Code De La Securite Sociale

LOI n°2020-1576 du 14 décembre 2020 (+7 textes) (2021-09-01)

N
Nomoscope
1 sept. 2021 154d38f6bd06ccb76d4f60c00f42e0b1120f528d
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Résumé IA

Ces changements suppriment les règles spécifiques de tarification pour les patients bénéficiant de l'aide médicale de l'État et abrogent les mécanismes de coefficients de réduction des tarifs nationaux destinés à l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. En conséquence, les établissements de santé ne peuvent plus appliquer ces minorations tarifaires ni percevoir les compléments de financement étatiques liés à ces écarts de valorisation. Pour les citoyens, cela signifie que la prise en charge financière de leurs hospitalisations pour les cas concernés suit désormais un mode de calcul simplifié sans ces ajustements spécifiques, tandis que les établissements voient leurs revenus d'activité réévalués selon les nouvelles dispositions législatives.

Informations

Objet
Loi de financement de la sécurité sociale 2020
Gouvernement
Castex
Publication
2019-12-27
NOR
CPAX1927098L

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Article LEGIARTI000029962811 L7771→7771
77717771
77727772Le montant de la minoration ne peut en aucun cas être facturé aux patients.
77737773
7774**Article LEGIARTI000029962811**
7775
7776Pour la prise en charge, dans le cadre des activités mentionnées au 1° de [l'article L. 162-22](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741572&dateTexte=&categorieLien=cid), des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents en application des articles [L. 251-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797144&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de l'action sociale et des familles - art. L251-1 \(V\)")et [L. 254-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797164&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de l'action sociale et des familles - art. L254-1 \(V\)")du code de l'action sociale et des familles, les tarifs des prestations d'hospitalisation sont basés, selon un mode de calcul fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget et de la sécurité sociale, sur :
7777
77781° Une fraction, au moins égale à 80 %, des tarifs nationaux mentionnés au I de [l'article L. 162-22-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code ;
7779
77802° Pour les établissements visés aux a, b et c de [l'article L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), une fraction au plus égale à 20 % des tarifs permettant de fixer les conditions et modalités de la participation du patient mentionnés au II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) ;
7781
77823° Un coefficient permettant la prise en compte des spécificités liées à l'accueil et à la prise en charge de ces patients.
7783
7784La facturation de la prise en charge de ces patients tient également compte :
7785
7786a) Des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à [l'article L. 162-22-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741377&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-7 \(V\)");
7787
7788b) Du forfait journalier hospitalier mentionné à [l'article L. 174-4.](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741586&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L174-4 \(V\)")
7789
77907774**Article LEGIARTI000029962816**
77917775
77927776Dans les établissements mentionnés aux a à c de [l'article L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), les tarifs nationaux des prestations prévus au 1° du I de [l'article L. 162-22-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid), affectés le cas échéant du coefficient géographique prévu au 3° du même I, servent de base à l'exercice des recours contre tiers et à la facturation des soins et de l'hébergement des malades non couverts par un régime d'assurance maladie, sous réserve des dispositions de l'article [L. 174-20 du présent code ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000025036442&dateTexte=&categorieLien=cid)et à l'exception des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents en application des articles [L. 251-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797144&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 254-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797164&dateTexte=&categorieLien=cid) du code de l'action sociale et des familles.
Article LEGIARTI000033715014 L7833→7817
78337817
78347818Par dérogation à l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), les établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d du même article L. 162-22-6 exerçant des activités de soins critiques définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent bénéficier d'un financement mixte sous la forme de tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° dudit article L. 162-22-6 et d'une dotation complémentaire, eu égard notamment aux conditions de fonctionnement des unités dans lesquelles ces activités sont réalisées et aux caractéristiques des personnes prises en charge.
78357819
7836**Article LEGIARTI000033715014**
7837
7838I.-Les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article [L. 162-22-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-10 \(V\)")des établissements de santé mentionnés à l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-6 \(V\)")peuvent être minorés par l'application d'un coefficient, de manière à concourir au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. La valeur de ce coefficient peut être différenciée par catégorie d'établissements.
7839
7840II.-Le montant de la dotation complémentaire mentionnée à l'article [L. 162-22-8-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000033690812&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-8-3 \(V\)"), déterminé selon les modalités prévues au 2° de l'article L. 162-22-10, peut être minoré par l'application du coefficient défini au I du présent article.
7841
7842III.-Au regard notamment de l'avis mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article [L. 114-4-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741017&dateTexte=&categorieLien=cid), l'Etat peut décider de verser aux établissements de santé tout ou partie du montant correspondant à la différence entre les montants issus de la valorisation de l'activité des établissements par les tarifs mentionnés au 1° du I de l'article [L. 162-22-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid)et ceux issus de la valorisation de cette même activité par les tarifs minorés du coefficient mentionné au I du présent article.
7843
7844IV.-Au regard notamment de l'avis mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, l'Etat peut décider de verser aux établissements de santé tout ou partie du montant correspondant à la différence entre le montant de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3, déterminé selon les modalités prévues au 2° de l'article L. 162-22-10, et le montant de cette dotation complémentaire minoré dans les conditions définies au II du présent article.
7845
7846Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat.
7847
78487820**Article LEGIARTI000033715022**
78497821
78507822Lorsqu'elles répondent à des critères d'isolement géographique, les activités mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741572&dateTexte=&categorieLien=cid)exercées par des établissements de santé peuvent être financées selon des modalités dérogatoires aux articles [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 162-22-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid), sous réserve que les prestations d'hospitalisation assurées par ces établissements et la situation financière de ceux-ci le justifient. Un décret en Conseil d'Etat détermine ces modalités dérogatoires de financement, les critères permettant de caractériser l'isolement géographique des activités concernées ainsi que les critères d'éligibilité des établissements de santé tenant, d'une part, à la densité de population des zones dans lesquelles ils sont situés, sauf lorsqu'il s'agit d'un territoire insulaire, et, d'autre part, aux prestations qu'ils assurent et à leur situation financière.
Article LEGIARTI000041396752 L7869→7841
78697841
78707842Un décret en Conseil d'Etat précise les modalités de récupération des sommes indûment facturées par des établissements de santé au titre des activités pour lesquelles ils ne disposent pas d'autorisation au sens de l'[article L. 6122-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690809&dateTexte=&categorieLien=cid).
78717843
7872**Article LEGIARTI000041396752**
7844**Article LEGIARTI000041397219**
78737845
7874I.-Chaque année, l'Etat fixe, selon les modalités prévues au II de [l'article L. 162-22-9, ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741394&dateTexte=&categorieLien=cid)les éléments suivants :
7846I. - L'Etat fixe, sur demande du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché, de l'entreprise assurant l'exploitation, de l'entreprise assurant l'importation parallèle, de l'entreprise assurant la distribution parallèle du médicament ou à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients dans les établissements de santé mentionnés à l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid) peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6.
78757847
78761° Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de [l'article L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), qui peuvent être différenciés par catégories d'établissements, notamment en fonction des conditions d'emploi du personnel médical ;
7848La prise en charge des médicaments orphelins au sens du règlement (CE) n° 141 / 2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés.
78777849
78782° Les modalités de détermination du montant des forfaits annuels mentionnés à l'article [L. 162-22-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740866&dateTexte=&categorieLien=cid)et de la dotation complémentaire mentionnée à l'article [L. 162-22-8-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000033690812&dateTexte=&categorieLien=cid)ainsi que du forfait mentionné à l'article [L. 162-22-6-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000037854881&dateTexte=&categorieLien=cid) ;
7850II. - Abrogé.
78797851
78803° Le cas échéant, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire mentionnés au 2° des établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée ;
7852**Article LEGIARTI000041398106**
78817853
78824° Le coefficient mentionné au I de l'article [L. 162-22-9-1. ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000026790210&dateTexte=&categorieLien=cid)
7854Les établissements de santé exerçant les activités mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741572&dateTexte=&categorieLien=cid)peuvent bénéficier d'une dotation financière de l'assurance maladie lorsqu'ils atteignent des résultats évalués à l'aide d'indicateurs relatifs à la pertinence et à l'efficience de leurs prescriptions de produits de santé ou relatifs à l'efficience des achats de produits de santé pour les dépenses totales de l'assurance maladie, mesurés tous les ans par établissement.
78837855
7884Les éléments mentionnés aux 1°, 3° et 4° prennent effet le 1er mars de l'année en cours et ceux mentionnés au 2° le 1er janvier de la même année, à l'exception de ceux fixés en application du II bis.
7856Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dresse la liste des indicateurs et, le cas échéant, le mode de recueil des informations nécessaires à leur calcul et précise, pour chaque indicateur, les modalités de calcul du montant de la dotation par établissement.
78857857
7886II.-La Caisse nationale de l'assurance maladie communique à l'Etat, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-9 en distinguant, d'une part, le montant annuel des charges afférentes à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à [l'article L. 162-22-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741377&dateTexte=&categorieLien=cid)et, d'autre part, le montant annuel des autres charges en identifiant les dépenses relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile.
7858**Article LEGIARTI000042685166**
78877859
7888II bis.-Lorsque le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en application du dernier alinéa de [l'article L. 114-4-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741017&dateTexte=&categorieLien=cid)et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9, l'Etat peut, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 de manière à concourir au respect de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9. Cette modification est différenciée, le cas échéant, par catégories d'établissements et par tarifs de prestations.
7860Pour la prise en charge, dans le cadre des activités mentionnées au 1° de [l'article L. 162-22](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741572&dateTexte=&categorieLien=cid), des patients bénéficiant de l'aide médicale de l'Etat ou de la prise en charge des soins urgents en application des articles [L. 251-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797144&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 254-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797164&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de l'action sociale et des familles, les tarifs des prestations d'hospitalisation sont basés, selon un mode de calcul fixé par arrêté des ministres chargés de la santé, du budget et de la sécurité sociale, sur :
78897861
7890III.-Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-9 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
78621° Une fraction, au moins égale à 80 %, des tarifs nationaux mentionnés au I de [l'article L. 162-22-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code ;
78917863
7892IV.-Les tarifs de responsabilité afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6 sont fixés par l'Etat.
78642° Pour les établissements visés aux a, b et c de [l'article L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), une fraction au plus égale à 20 % des tarifs permettant de fixer les conditions et modalités de la participation du patient mentionnés au II de l'article 33 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (n° 2003-1199 du 18 décembre 2003) ou la participation forfaitaire mentionnée au dernier alinéa du I de l'article L. 160-13 du présent code ;
78937865
7894**Article LEGIARTI000041397219**
78663° Un coefficient permettant la prise en compte des spécificités liées à l'accueil et à la prise en charge de ces patients.
78957867
7896I. - L'Etat fixe, sur demande du titulaire de l'autorisation de mise sur le marché, de l'entreprise assurant l'exploitation, de l'entreprise assurant l'importation parallèle, de l'entreprise assurant la distribution parallèle du médicament ou à l'initiative des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, la liste des spécialités pharmaceutiques bénéficiant d'une autorisation de mise sur le marché dispensées aux patients dans les établissements de santé mentionnés à l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)qui peuvent être prises en charge, sur présentation des factures, par les régimes obligatoires d'assurance maladie en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° du même article, ainsi que les conditions dans lesquelles certains produits et prestations mentionnés à l'article [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid) peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation susmentionnées. Cette liste précise les seules indications thérapeutiques ouvrant droit à la prise en charge des médicaments en sus des prestations d'hospitalisation mentionnées à l'article L. 162-22-6.
7868La facturation de la prise en charge de ces patients tient également compte :
78977869
7898La prise en charge des médicaments orphelins au sens du règlement (CE) n° 141 / 2000 du Parlement européen et du Conseil du 16 décembre 1999 concernant les médicaments orphelins est subordonnée à la validation de la prescription initiale par le centre de référence de la maladie pour le traitement de laquelle la prescription est envisagée, lorsqu'il existe, ou par l'un des centres de compétence qui lui sont rattachés.
7870a) Des spécialités pharmaceutiques, produits et prestations mentionnés à [l'article L. 162-22-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741377&dateTexte=&categorieLien=cid);
78997871
7900II. - Abrogé.
7872b) Du forfait journalier hospitalier mentionné à [l'article L. 174-4.](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741586&dateTexte=&categorieLien=cid)
79017873
7902**Article LEGIARTI000041398106**
7874**Article LEGIARTI000042685175**
79037875
7904Les établissements de santé exerçant les activités mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741572&dateTexte=&categorieLien=cid)peuvent bénéficier d'une dotation financière de l'assurance maladie lorsqu'ils atteignent des résultats évalués à l'aide d'indicateurs relatifs à la pertinence et à l'efficience de leurs prescriptions de produits de santé ou relatifs à l'efficience des achats de produits de santé pour les dépenses totales de l'assurance maladie, mesurés tous les ans par établissement.
7876I.-Chaque année, l'Etat fixe, selon les modalités prévues au II de l'article L. 162-22-9, les éléments suivants :
79057877
7906Un arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale dresse la liste des indicateurs et, le cas échéant, le mode de recueil des informations nécessaires à leur calcul et précise, pour chaque indicateur, les modalités de calcul du montant de la dotation par établissement.
78781° Les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 , qui peuvent être différenciés par catégories d'établissements, notamment en fonction des conditions d'emploi du personnel médical ;
7879
78802° Les modalités de détermination du montant des forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-8 et de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3 ainsi que du forfait mentionné à l'article L. 162-22-6-2 ;
7881
78823° Le cas échéant, les coefficients géographiques s'appliquant aux tarifs nationaux, à l'exception des forfaits déterminés en application du 2° de l'article L. 162-22-8-2, aux forfaits annuels et à la dotation complémentaire mentionnés au 2° du présent I des établissements implantés dans certaines zones afin de tenir compte d'éventuels facteurs spécifiques, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations dans la zone considérée ;
7883
78844° Le coefficient mentionné au I de l'article L. 162-22-9-1.
7885
7886Les éléments mentionnés aux 1°, 3° et 4° prennent effet le 1er mars de l'année en cours et ceux mentionnés au 2° le 1er janvier de la même année, à l'exception de ceux fixés en application du II bis.
7887
7888II.-La Caisse nationale de l'assurance maladie communique à l'Etat, pour l'ensemble des régimes obligatoires d'assurance maladie, des états provisoires et des états définitifs du montant total des charges mentionnées au I de l'article L. 162-22-9 en distinguant, d'une part, le montant annuel des charges afférentes à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 et, d'autre part, le montant annuel des autres charges en identifiant les dépenses relatives aux activités d'alternative à la dialyse en centre et d'hospitalisation à domicile.
7889
7890II bis.-Lorsque le Comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie émet un avis considérant qu'il existe un risque sérieux de dépassement de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie en application du dernier alinéa de l'article L. 114-4-1 et dès lors qu'il apparaît que ce risque de dépassement est en tout ou partie imputable à l'évolution de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9, l'Etat peut, après consultation de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, modifier les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-6 de manière à concourir au respect de l'objectif mentionné au I de l'article L. 162-22-9. Cette modification est différenciée, le cas échéant, par catégories d'établissements et par tarifs de prestations.
7891
7892III.-Le décret prévu au II de l'article L. 162-22-9 détermine les modalités du suivi statistique des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie.
7893
7894IV.-Les tarifs de responsabilité afférents aux activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie exercées par les établissements de santé privés mentionnés au e de l'article L. 162-22-6 sont fixés par l'Etat.
79077895
79087896**Article LEGIARTI000042685178**
79097897
Article LEGIARTI000042685185 L7922→7910
79227910
79237911Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat.
79247912
7913**Article LEGIARTI000042685185**
7914
7915I.-Les tarifs nationaux des prestations mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-10 des établissements de santé mentionnés à l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), à l'exception des forfaits déterminés en application du 2° de l'article L. 162-22-8-2, peuvent être minorés par l'application d'un coefficient, de manière à concourir au respect de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie. La valeur de ce coefficient peut être différenciée par catégorie d'établissements.
7916
7917II.-Le montant de la dotation complémentaire mentionnée à l'article [L. 162-22-8-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000033690812&dateTexte=&categorieLien=cid), déterminé selon les modalités prévues au 2° de l'article L. 162-22-10, peut être minoré par l'application du coefficient défini au I du présent article.
7918
7919III.-Au regard notamment de l'avis mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article [L. 114-4-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741017&dateTexte=&categorieLien=cid), l'Etat peut décider de verser aux établissements de santé tout ou partie du montant correspondant à la différence entre les montants issus de la valorisation de l'activité des établissements par les tarifs mentionnés au 1° du I de l'article [L. 162-22-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid)et ceux issus de la valorisation de cette même activité par les tarifs minorés du coefficient mentionné au I du présent article.
7920
7921IV.-Au regard notamment de l'avis mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article L. 114-4-1, l'Etat peut décider de verser aux établissements de santé tout ou partie du montant correspondant à la différence entre le montant de la dotation complémentaire mentionnée à l'article L. 162-22-8-3, déterminé selon les modalités prévues au 2° de l'article L. 162-22-10, et le montant de cette dotation complémentaire minoré dans les conditions définies au II du présent article.
7922
7923Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'Etat.
7924
79257925**Article LEGIARTI000042685243**
79267926
79277927Il est créé, au sein de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie prévu au 4° du I de l'article [LO 111-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740078&dateTexte=&categorieLien=cid), une dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation des établissements de santé mentionnés aux a, b, c et d de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid). Cette dotation participe notamment au financement de la recherche, de la formation des professionnels de santé et du personnel paramédical à l'exception des formations prises en charge par la région en application des articles [L. 4151-9](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688947&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4244-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689207&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 4383-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689565&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique. Elle participe également au financement des engagements relatifs à la mise en œuvre des orientations du schéma régional de santé, de ceux visant à améliorer la qualité des soins ou à répondre aux priorités nationales ou locales en matière de politique sanitaire, notamment la création de groupements hospitaliers de territoire, par dérogation aux dispositions de l'article [L. 162-1-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000042685298&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. L162-1-7 \(VD\)") du présent code, et de ceux relatifs à la mise en œuvre de la politique nationale en matière d'innovation médicale ou encore de ceux correspondant à la mise en place des dispositifs dédiés de prise en charge des femmes victimes de violences ou au rôle de recours dévolu à certains établissements. Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-22-6, cette dotation participe également au financement des activités de soins dispensés à certaines populations spécifiques. Ces engagements sont mentionnés au contrat pluriannuel d'objectifs et de moyens mentionné à l'article [L. 6114-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690725&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ou, à défaut, dans un engagement contractuel spécifique.
Article LEGIARTI000037950508 L9184→9184
91849184
91859185Dès lors que leur délivrance résulte directement de l'acte de terrorisme, les produits et prestations inscrits sur la liste prévue à l'article [L. 165-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid)et les prothèses dentaires inscrites sur la liste prévue à l'article [L. 162-1-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740731&dateTexte=&categorieLien=cid)sont remboursés dans la limite des frais réellement exposés.
91869186
9187**Article LEGIARTI000037950508**
9188
9189Ne sont pas applicables aux personnes mentionnées à l'article [L. 169-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031668412&dateTexte=&categorieLien=cid):
9190
91911° Le forfait journalier mentionné à l'article [L. 174-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741586&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les hospitalisations résultant directement de l'acte de terrorisme ;
9192
91932° L'article [L. 313-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742450&dateTexte=&categorieLien=cid)en tant qu'il concerne les indemnités journalières mentionnées à l'article [L. 321-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742902&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les prestations rendues nécessaires par l'acte de terrorisme ;
9194
91953° Le délai et les sanctions mentionnées au premier alinéa de l'article [L. 321-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742472&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les interruptions de travail résultant de l'acte de terrorisme ;
9196
91974° La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa du I de l'article [L. 160-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670012&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
9198
91995° La participation forfaitaire mentionnée au premier alinéa du II du même article, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
9200
92016° La franchise mentionnée au premier alinéa du III du même article, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
9202
92037° Le délai mentionné au premier alinéa de l'article [L. 323-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742512&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les incapacités de travail rendues nécessaires par l'acte de terrorisme ;
9204
92058° Les délais mentionnés aux articles [L. 441-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743182&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 441-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743085&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsque l'accident de travail résulte d'un acte de terrorisme ;
9206
92078° bis Les conditions d'ouverture du droit prévu à l'article [L. 341-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742594&dateTexte=&categorieLien=cid) lorsque la mise en invalidité résulte de l'acte de terrorisme ;
9208
92099° Le délai et la durée minimale d'affiliation mentionnés au cinquième alinéa de l'article [L. 732-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585497&dateTexte=&categorieLien=cid)du code rural et de la pêche maritime, le délai et la sanction mentionnés au sixième alinéa du même article, le délai mentionné au premier alinéa de l'article [L. 751-26 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585785&dateTexte=&categorieLien=cid)du même code, le délai mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article [L. 752-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585851&dateTexte=&categorieLien=cid)dudit code et le délai et la sanction mentionnés au premier alinéa de l'article [L. 752-24 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585911&dateTexte=&categorieLien=cid)du même code, pour les interruptions de travail résultant de l'acte de terrorisme.
9210
92119187**Article LEGIARTI000038312668**
92129188
92139189I.-Les articles [L. 169-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031668414&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 169-2-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000033690127&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 169-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031668416&dateTexte=&categorieLien=cid)sont applicables, pour chaque personne mentionnée à l'article L. 169-1, à compter du jour de survenance de l'acte de terrorisme.
Article LEGIARTI000042685149 L9230→9206
92309206
923192072° Le ministre de la défense notifie à la Caisse nationale de l'assurance maladie , au titre du rôle de coordination mentionné à l'article L. 169-11, la date de notification de la décision relative à la concession d'une pension d'invalidité mentionnée à l'article L. 113-13 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre.
92329208
9209**Article LEGIARTI000042685149**
9210
9211Ne sont pas applicables aux personnes mentionnées à l'article [L. 169-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031668412&dateTexte=&categorieLien=cid):
9212
92131° Le forfait journalier mentionné à l'article [L. 174-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741586&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les hospitalisations résultant directement de l'acte de terrorisme ;
9214
92152° L'article [L. 313-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742450&dateTexte=&categorieLien=cid)en tant qu'il concerne les indemnités journalières mentionnées à l'article [L. 321-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742902&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les prestations rendues nécessaires par l'acte de terrorisme ;
9216
92173° Le délai et les sanctions mentionnées au premier alinéa de l'article [L. 321-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742472&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les interruptions de travail résultant de l'acte de terrorisme ;
9218
92194° La participation de l'assuré mentionnée aux premier et dernier alinéas du I de l'article [L. 160-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670012&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
9220
92215° La participation forfaitaire mentionnée au premier alinéa du II du même article, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
9222
92236° La franchise mentionnée au premier alinéa du III du même article, pour les prestations, actes et consultations résultant de l'acte de terrorisme ;
9224
92257° Le délai mentionné au premier alinéa de l'article [L. 323-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742512&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les incapacités de travail rendues nécessaires par l'acte de terrorisme ;
9226
92278° Les délais mentionnés aux articles [L. 441-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743182&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 441-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743085&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsque l'accident de travail résulte d'un acte de terrorisme ;
9228
92298° bis Les conditions d'ouverture du droit prévu à l'article [L. 341-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742594&dateTexte=&categorieLien=cid) lorsque la mise en invalidité résulte de l'acte de terrorisme ;
9230
92319° Le délai et la durée minimale d'affiliation mentionnés au cinquième alinéa de l'article [L. 732-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000042685411&dateTexte=&categorieLien=id "Code rural et de la pêche maritime - art. L732-4 \(VD\)")du code rural et de la pêche maritime, le délai et la sanction mentionnés au sixième alinéa du même article, le délai mentionné au premier alinéa de l'article [L. 751-26 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000042686334&dateTexte=&categorieLien=id "Code rural et de la pêche maritime - art. L751-26 \(V\)")du même code, le délai mentionné à l'avant-dernier alinéa de l'article [L. 752-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585851&dateTexte=&categorieLien=cid)dudit code et le délai et la sanction mentionnés au premier alinéa de l'article [L. 752-24 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585911&dateTexte=&categorieLien=cid)du même code, pour les interruptions de travail résultant de l'acte de terrorisme.
9232
92339233## Sous-section 1 : Capital décès
92349234
92359235**Article LEGIARTI000031668426**
Article LEGIARTI000041396735 L9442→9442
94429442
94439443Il en est de même pour la franchise prévue au III de l'article L. 160-13.
94449444
9445**Article LEGIARTI000041396735**
9446
9447I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L160-8 \(V\)")peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d'hébergement, la nature de l'établissement où les soins sont donnés. La participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l'article [L. 162-20-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000039774970&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-20-1 \(V\)"). La participation de l'assuré peut être réduite en fonction de l'âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations.
9448
9449La participation est fixée dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. Le décret en Conseil d'Etat précise notamment le délai dont dispose l'Union nationale des caisses d'assurance maladie pour se prononcer et les conditions dans lesquelles le ministre chargé de la sécurité sociale se substitue à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en cas d'absence de décision de celle-ci, une fois ce délai expiré.
9450
9451L'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article [L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000041397304&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. L162-17 \(M\)")des taux de participation mentionnés à l'alinéa précédent est déterminée par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
9452
9453II.-L'assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation. L'assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale. Cette participation se cumule avec celle mentionnée au I. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie conformément à la procédure fixée au I.
9454
9455Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d'une année civile.
9456
9457Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret.
9458
9459Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l'assuré bénéficie de la dispense d'avance des frais, la participation forfaitaire peut être payée directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l'assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l'organisme d'assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. Ce décret fixe également les modalités de recueil de l'autorisation de l'assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. Il peut être dérogé aux dispositions de l'article [L. 133-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740147&dateTexte=&categorieLien=cid).
9460
9461III.-En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du I, une franchise annuelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l'assurance maladie :
9462
94631° Médicaments mentionnés aux articles [L. 5111-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689868&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 5121-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689870&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 5126-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690074&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation ;
9464
94652° Actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation ;
9466
94673° Transports mentionnés au 2° de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence ;
9445**Article LEGIARTI000042685192**
94689446
94694° Prestations effectuées par un pharmacien d'officine et définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
9470
9471Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d'un plafond annuel.
9472
9473Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2° sont effectués au cours d'une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l'intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3° et pour les prestations mentionnées au 4°.
9474
9475Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° bénéficie de la dispense d'avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II. Il peut être dérogé à l'article L. 133-3.
9476
9477Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.
9478
9479Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent III.
9480
9481**Article LEGIARTI000043895377**
9482
9483La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article [L. 160-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670012&dateTexte=&categorieLien=cid)peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
9447La participation de l'assuré mentionnée au premier alinéa de l'article [L. 160-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670012&dateTexte=&categorieLien=cid)peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :
94849448
948594491° Lorsque, à l'occasion d'une hospitalisation ou au cours d'une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l'intéressé dépasse un certain montant ;
94869450
948794512° Lorsque l'état du bénéficiaire justifie la fourniture d'un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d'acquisition de l'appareil ;
94889452
94893° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article [L. 161-37 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000043895879&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. L161-37 \(M\)");
94533° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d'une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l'article [L. 161-37 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000042685915&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. L161-37 \(VD\)");
94909454
949194554° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :
94929456
@@ -9496,7 +9460,7 @@ b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeu
94969460
949794615° Lorsque l'assuré est titulaire de l'allocation de solidarité aux personnes âgées au titre d'un avantage vieillesse ;
94989462
94996° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre du 2° de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000043895444&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. L160-8 \(V\)");
94636° Lorsque le bénéficiaire est un enfant ou adolescent handicapé pour les frais couverts au titre du 2° de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid);
95009464
950194657° Lorsque l'assuré est hébergé dans un établissement mentionné à l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 ou lorsqu'il bénéficie de soins dispensés par un centre mentionné à l'article [L. 355-1-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006692907&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ;
95029466
@@ -9534,7 +9498,7 @@ b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeu
95349498
9535949924° Pour les frais liés à une consultation unique de prévention du cancer du sein et du cancer du col de l'utérus, pour les assurées âgées de vingt-cinq ans ;
95369500
953725° Pour les frais liés aux examens prévus à l'article [L. 2132-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006687405&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, à l'exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l'article [L. 160-9](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669861&dateTexte=&categorieLien=cid) du présent code ;
950125° Pour les frais liés aux examens prévus à l'article [L. 2132-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006687405&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, à l'exception de ceux pris en charge au titre du risque maternité en application de l'article [L. 160-9](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669861&dateTexte=&categorieLien=cid) du présent code;
95389502
9539950326° Pour l'assistance médicale à la procréation réalisée dans les conditions prévues au chapitre Ier du titre IV du livre Ier de la deuxième partie du code de la santé publique.
95409504
Article LEGIARTI000042685214 L9542→9506
95429506
95439507Sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, un décret, pris après avis de la haute autorité mentionnée à l'article L. 161-37, peut réserver la limitation ou la suppression de la participation des assurés en application des 3° et 4° du présent article aux prestations exécutées dans le cadre d'un réseau de santé ou d'un dispositif coordonné de soins.
95449508
9509**Article LEGIARTI000042685214**
9510
9511I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul des prestations prévues aux 1°, 2° et 3° de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid)peut être proportionnelle auxdits tarifs ou être fixée à une somme forfaitaire. Elle peut varier selon les catégories de prestations, les conditions dans lesquelles sont dispensés les soins, les conditions d'hébergement, la nature de l'établissement où les soins sont donnés. La participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation est proportionnelle aux bases de calcul mentionnées à l'article [L. 162-20-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000039774970&dateTexte=&categorieLien=cid). La participation de l'assuré peut être réduite en fonction de l'âge ou de la situation de famille du bénéficiaire des prestations.
9512
9513La participation est fixée dans des limites et des conditions fixées par décret en Conseil d'Etat, par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Le ministre chargé de la santé peut s'opposer à cette décision pour des motifs de santé publique. La décision du ministre est motivée. Le décret en Conseil d'Etat précise notamment le délai dont dispose l'Union nationale des caisses d'assurance maladie pour se prononcer et les conditions dans lesquelles le ministre chargé de la sécurité sociale se substitue à l'Union nationale des caisses d'assurance maladie en cas d'absence de décision de celle-ci, une fois ce délai expiré.
9514
9515L'application aux spécialités pharmaceutiques mentionnées à l'article [L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid)des taux de participation mentionnés à l'alinéa précédent est déterminée par décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.
9516
9517La participation de l'assuré aux frais occasionnés par un passage non programmé dans une structure des urgences d'un établissement de santé, autorisée, est fixée à une somme forfaitaire due lorsque ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement. Le montant de cette participation est défini par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, pris après avis de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire. Ce montant peut être réduit dans les cas mentionnés aux 3°, 4° et 13° de l'article L. 160-14 et à l'article L. 371-1 du présent code ainsi qu'à l'article L. 212-1 du code des pensions militaires d'invalidité et des victimes de guerre. Cette participation ne peut être supprimée, sauf dans les cas prévus à l'article L. 160-9, aux 11°, 15° et 18° de l'article L. 160-14 ainsi qu'aux articles L. 169-1 et L. 16-10-1 du présent code.
9518
9519II.-L'assuré acquitte une participation forfaitaire pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l'assurance maladie et réalisé par un médecin, en ville, dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes ou consultations réalisés au cours d'une hospitalisation. L'assuré acquitte également cette participation pour tout acte de biologie médicale. Cette participation se cumule avec celle mentionnée au I. Son montant est fixé, dans des limites et conditions prévues par décret en Conseil d'Etat, par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie conformément à la procédure fixée au I.
9520
9521Un décret fixe le nombre maximum de participations forfaitaires supportées par chaque bénéficiaire au titre d'une année civile.
9522
9523Lorsque plusieurs actes ou consultations sont effectués par un même professionnel de santé au cours d'une même journée, le nombre de participations forfaitaires supportées par le bénéficiaire ne peut être supérieur à un maximum fixé par décret.
9524
9525Un décret fixe les conditions dans lesquelles, lorsque l'assuré bénéficie de la dispense d'avance des frais, la participation forfaitaire peut être payée directement par l'assuré à l'organisme d'assurance maladie, prélevée sur le compte bancaire de l'assuré après autorisation de ce dernier ou encore récupérée par l'organisme d'assurance maladie sur les prestations de toute nature à venir. Ce décret fixe également les modalités de recueil de l'autorisation de l'assuré de prélèvement sur son compte bancaire et de renoncement à cette autorisation. Il peut être dérogé aux dispositions de l'article [L. 133-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740147&dateTexte=&categorieLien=cid).
9526
9527III.-En sus de la participation mentionnée au premier alinéa du I, une franchise annuelle est laissée à la charge de l'assuré pour les frais relatifs à chaque prestation et produit de santé suivants, pris en charge par l'assurance maladie :
9528
95291° Médicaments mentionnés aux articles [L. 5111-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689868&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 5121-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000042685768&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la santé publique - art. L5121-1 \(VD\)")et [L. 5126-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690074&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, à l'exception de ceux délivrés au cours d'une hospitalisation ;
9530
95312° Actes effectués par un auxiliaire médical soit en ville, soit dans un établissement ou un centre de santé, à l'exclusion des actes pratiqués au cours d'une hospitalisation ;
9532
95333° Transports mentionnés au 2° de l'article L. 160-8 du présent code effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi, à l'exception des transports d'urgence ;
9534
95354° Prestations effectuées par un pharmacien d'officine et définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
9536
9537Le montant de la franchise est forfaitaire. Il peut être distinct selon les produits ou prestations de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° du présent III. La franchise est due dans la limite globale d'un plafond annuel.
9538
9539Lorsque plusieurs actes mentionnés au 2° sont effectués au cours d'une même journée sur le même patient, le montant total de la franchise supportée par l'intéressé ne peut être supérieur à un maximum. Il en est de même pour les transports mentionnés au 3° et pour les prestations mentionnées au 4°.
9540
9541Lorsque le bénéficiaire des prestations et produits de santé mentionnés aux 1°, 2°, 3° et 4° bénéficie de la dispense d'avance de frais, les sommes dues au titre de la franchise peuvent être payées, prélevées ou récupérées selon les modalités prévues au dernier alinéa du II. Il peut être dérogé à l'article L. 133-3.
9542
9543Le Gouvernement présente chaque année au Parlement un rapport précisant les conditions dans lesquelles les montants correspondant à la franchise instituée par le présent III ont été utilisés.
9544
9545Un décret fixe les modalités de mise en œuvre du présent III.
9546
95459547## Section 4 : Dispositions relatives à l'organisation et au service des prestations
95469548
95479549**Article LEGIARTI000036687769**
Article LEGIARTI000028394046 L9943→9945
99439945
99449946Les organismes d'assurance maladie et l'aide sociale versent directement à l'établissement leur participation aux dépenses de soins non compris dans le forfait mentionné à l'article L. 174-7, lorsque ceux-ci sont demandés par le ou les médecins attachés audit établissement et que ce dernier en a assuré le paiement.
99459947
9946**Article LEGIARTI000028394046**
9948**Article LEGIARTI000044626412**
99479949
9948Les centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie, ainsi que les structures dénommées " lits halte soins santé ", les structures dénommées " lits d'accueil médicalisés " et les centres d'accueil et d'accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue mentionnés au 9° du I de l'article [L. 312-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797382&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de l'action sociale et des familles sont financés sous la forme d'une dotation globale annuelle.
9950Les établissements et services mentionnés au 9° du I de l'article [L. 312-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797382&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de l'action sociale et des familles sont financés sous la forme d'une dotation globale annuelle.
99499951
9950La répartition des sommes versées à ces établissements au titre de l'alinéa précédent entre les régimes d'assurance maladie est effectuée chaque année suivant la répartition qui résulte de l'application de l'article [L. 175-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000028382267&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L175-2 \(V\)").
9952La répartition des sommes versées à ces établissements et services au titre de l'alinéa précédent entre les régimes d'assurance maladie est effectuée chaque année suivant la répartition qui résulte de l'application de l'article [L. 175-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000028382267&dateTexte=&categorieLien=cid).
99519953
99529954## Section 4 : Dépenses de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d'une action médico-sociale de maintien à domicile
99539955
Article LEGIARTI000043188353 L10451→10451
1045110451
1045210452A défaut de paiement de tout ou partie du montant notifié dans le délai de deux mois, la caisse récupère ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.
1045310453
10454**Article LEGIARTI000043188353**
10455
104561° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article [R. 162-33-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000034395825&dateTexte=&categorieLien=cid)et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article [L. 162-22-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741377&dateTexte=&categorieLien=cid) ;
10457
104582° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, à l'exception des établissements mentionnés à l'[article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 ](/affichTexteArticle.do?cidTexte=JORFTEXT000000742206&idArticle=LEGIARTI000006698038&dateTexte=&categorieLien=cid):
10459
10460a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
10461
10462b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
10463
104643° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
10465
104664° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
10467
10468a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
10469
10470b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.
10471
1047210454**Article LEGIARTI000043188584**
1047310455
1047410456Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)sont les suivantes :
Article LEGIARTI000043188654 L10503→10485
1050310485
1050410486La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque administration d'un ou plusieurs produits, prestations ou spécialités pharmaceutiques mentionnées au précédent alinéa.
1050510487
10488**Article LEGIARTI000043188654**
10489
104901° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1 et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 ;
10491
104922° Dans le cas des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6 autres que ceux mentionnés à l'[article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996](/affichTexteArticle.do?cidTexte=JORFTEXT000000742206&idArticle=LEGIARTI000006698038&dateTexte=&categorieLien=cid "Ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 - art. 24 \(M\)"), sont exclus des forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1, à l'exception des forfaits assurant le financement des soins de médecine d'urgence autres que gynécologiques, et sous réserve des dispositions du 4° :
10493
10494a) Les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de biologie médicale, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
10495
10496b) Les honoraires des auxiliaires médicaux, à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
10497
104983° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5° et 6° de l'article R. 162-33-1 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements à l'exclusion de ceux afférents aux soins infirmiers ;
10499
105004° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-33-1 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
10501
10502a) De ceux afférents aux examens de biologie médicale ;
10503
10504b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.
10505
1050610506## Paragraphe 2 : Définition de l'objectif de dépenses et fixation des tarifs
1050710507
1050810508**Article LEGIARTI000034395890**
Article LEGIARTI000043305201 L10523→10523
1052310523
1052410524En application des dispositions du II bis de l'article [L. 162-22-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-10 \(V\)"), les tarifs nationaux des prestations mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-6 \(V\)") peuvent être modifiés par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
1052510525
10526**Article LEGIARTI000043305201**
10526**Article LEGIARTI000043188366**
1052710527
10528Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné au I de l'article [R. 162-33-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000034395890&dateTexte=&categorieLien=cid), les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, les éléments tarifaires mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 dans le respect de l'objectif de dépenses mentionné à l'article [L. 162-22-9](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741394&dateTexte=&categorieLien=cid).
10528Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné au I de l'article [R. 162-33-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000034395890&dateTexte=&categorieLien=cid), les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, les éléments tarifaires mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 dans le respect de l'objectif de dépenses mentionné à l'article [L. 162-22-9](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741394&dateTexte=&categorieLien=cid).
1052910529
10530A cet effet, les tarifs nationaux des prestations et les modalités de détermination des montants des forfaits annuels et de la dotation complémentaire mentionnée à l'article [L. 162-22-8-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000033690812&dateTexte=&categorieLien=cid)sont fixés en tenant compte notamment des prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours, mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles [L. 6113-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690710&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 6113-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690711&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique et de l'impact de l'application des coefficients géographiques aux tarifs des établissements des zones concernées.
10530A cet effet, les tarifs nationaux des prestations et les modalités de détermination des montants des forfaits annuels et de la dotation complémentaire mentionnée à l'article [L. 162-22-8-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000033690812&dateTexte=&categorieLien=cid)sont fixés en tenant compte notamment des prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours, mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles [L. 6113-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690710&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 6113-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690711&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique et de l'impact de l'application des coefficients géographiques aux tarifs des établissements des zones concernées.
1053110531
10532Pour le calcul des tarifs nationaux des prestations, il peut également être tenu compte de la situation financière des établissements, appréciée, le cas échéant, par activité de soins, ou du coût relatif des prestations d'hospitalisation.
10532Pour le calcul des tarifs nationaux des prestations, il peut également être tenu compte de la situation financière des établissements, appréciée, le cas échéant, par activité de soins, ou du coût relatif des prestations d'hospitalisation.
1053310533
10534Pour le calcul du coefficient géographique, il est notamment tenu compte des surcoûts immobiliers, salariaux et fiscaux constatés dans certaines zones géographiques, ainsi que des charges spécifiques aux départements insulaires et d'outre-mer liées à l'éloignement et à l'isolement, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations des établissements des zones concernées. Ces zones sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
10534Pour le calcul du coefficient géographique, il est notamment tenu compte des surcoûts immobiliers, salariaux et fiscaux constatés dans certaines zones géographiques, ainsi que des charges spécifiques aux départements insulaires et d'outre-mer liées à l'éloignement et à l'isolement, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations des établissements des zones concernées. Ces zones sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
1053510535
10536Les tarifs des forfaits mentionnés à l'article [R. 162-33-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000034395825&dateTexte=&categorieLien=cid)sont minorés par l'application d'un coefficient tenant compte, pour les établissements de santé bénéficiaires, des effets générés par les dispositifs d'allégements fiscaux et sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La valeur de ce coefficient est fixée chaque année par arrêté des mêmes ministres, dans les conditions fixées au I de l'article [L. 162-22-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid). Elle est différenciée par catégorie de bénéficiaires de ces allégements.
10536Les tarifs des forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-1, à l'exception des forfaits assurant le financement des soins de médecine d'urgence autres que gynécologiques, sont minorés par l'application d'un coefficient tenant compte, pour les établissements de santé bénéficiaires, des effets générés par les dispositifs d'allégements fiscaux et sociaux ayant pour objet de réduire le coût du travail dont la liste est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La valeur de ce coefficient est fixée chaque année par arrêté des mêmes ministres, dans les conditions fixées au I de l'article [L. 162-22-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid). Elle est différenciée par catégorie de bénéficiaires de ces allégements.
1053710537
10538Les tarifs nationaux des prestations et les forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-10 ainsi que les tarifs des forfaits mentionnés à l'article [R. 162-33-16-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000039124891&dateTexte=&categorieLien=cid) sont modulés par l'application d'un coefficient tenant compte, pour les établissements de santé bénéficiaires, des effets induits par les dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux. La liste de ces dispositifs est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La valeur de ce coefficient, différenciée par catégorie de bénéficiaires, est définie chaque année par arrêté des mêmes ministres, dans les conditions prévues au I de l'article L. 162-22-10.
10538Les tarifs nationaux des prestations et les forfaits annuels mentionnés à l'article L. 162-22-10 ainsi que les tarifs des forfaits mentionnés à l'article R. 162-33-16-1 sont modulés par l'application d'un coefficient tenant compte, pour les établissements de santé bénéficiaires, des effets induits par les dispositifs de revalorisation salariale des personnels médicaux et non médicaux. La liste de ces dispositifs est fixée par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. La valeur de ce coefficient, différenciée par catégorie de bénéficiaires, est définie chaque année par arrêté des mêmes ministres, dans les conditions prévues au I de l'article L. 162-22-10.
1053910539
1054010540## Paragraphe 3 : Mécanisme prudentiel
1054110541
Article LEGIARTI000043188289 L15174→15174
1517415174
1517515175Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période d'exonération, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de cette exonération.
1517615176
15177**Article LEGIARTI000043188289**
15177**Article LEGIARTI000043188759**
1517815178
1517915179La participation de l'assuré prévue au I de l'article [L. 160-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670012&dateTexte=&categorieLien=cid)est fixée par le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans les limites suivantes :
1518015180
@@ -15200,7 +15200,7 @@ La participation de l'assuré prévue au I de l'article [L. 160-13 ](/affichCode
1520015200
152011520111° de 30 à 40 % pour tous les autres frais ;
1520215202
1520312° De 15 à 25 % pour les forfaits mentionnés aux 2°, 4°, 5°, 6° de l'article [R. 162-33-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000043188328&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. R162-33-1 \(VT\)");
1520312° De 15 à 25 % pour les forfaits mentionnés aux 2° uniquement lorsqu'ils assurent le financement des urgences gynécologiques prises en charges au sein des services de gynécologie-obstétrique, 4°, 5°, 6° de l'article [R. 162-33-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000043188328&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. R162-33-1 \(VT\)");
1520415204
152051520513° De 15 à 25 % pour les consultations et les actes facturés en sus des forfaits mentionnés au 12° ;
1520615206
Article LEGIARTI000039308933 L450→450
450450
451451L'organisme de recouvrement mentionné à l'article L. 133-5-10 assure le calcul et le recouvrement des cotisations, contributions sociales et de la retenue à la source prévue à l' article 204 A du code général des impôts dans les conditions prévues aux articles D. 133-13-7 à D. 133-13-11 et D. 133-13-16 à D. 133-13-18 du présent code.
452452
453**Article LEGIARTI000039308933**
454
455I. ― Pour l'application des quatre premiers alinéas de l'article [L. 531-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743316&dateTexte=&categorieLien=cid), le complément de libre choix du mode de garde est versé au ménage ou à la personne qui, pour assurer la garde d'un enfant, recourt à une association ou à une entreprise répondant aux conditions définies :
456
4571° Aux articles [L. 7231-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072050&idArticle=LEGIARTI000006904693&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 7232-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072050&idArticle=LEGIARTI000006904695&dateTexte=&categorieLien=cid)du code du travail en cas de garde à domicile ;
458
4592° A l'[article L. 2324-1 du code de la santé publique ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006687615&dateTexte=&categorieLien=cid)en cas de garde par une assistante maternelle.
460
461Pour l'application du dernier alinéa de l'article L. 531-6, le complément de libre choix du mode de garde est versé au ménage ou à la personne qui, pour assurer la garde d'un enfant, recourt à un établissement d'accueil de jeunes enfants autorisé à accueillir simultanément le nombre d'enfants mentionné au [4° de l'article R. 2324-17 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006911611&dateTexte=&categorieLien=cid), sous réserve que la tarification appliquée par l'établissement ne dépasse pas 10 euros par heure d'accueil.
462
463Dans tous les cas, l'association, l'entreprise ou l'établissement ne doit pas percevoir, pour le même service au titre de son fonctionnement, de prestation financée par le Fonds national d'action sanitaire et sociale de la Caisse nationale des allocations familiales en application de l'article [R. 263-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749012&dateTexte=&categorieLien=cid).
464
465II. ― La prise en charge partielle du coût de la garde par l'organisme débiteur des prestations familiales est fixée au maximum à 85 % de la dépense engagée par la personne ou le ménage.
466
467III. ― 1° En cas de garde par une assistante maternelle, l'aide prévue au II ne peut excéder un montant variable selon le barème suivant :
468
469a) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources inférieur ou égal au plafond défini au 1° de l'article [D. 531-18-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000036851067&dateTexte=&categorieLien=cid), le montant versé ne peut excéder 172,57 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
470
471b) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources supérieur au plafond défini au 1° de l'article D. 531-18-1 et inférieur ou égal à celui défini au 2° du même article et au plus égaux à ce plafond, le montant versé ne peut excéder 143,81 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
472
473c) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources supérieur au plafond défini au 2° de l'article D. 531-18-1, le montant versé ne peut excéder 115,05 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
474
4752° En cas de garde à domicile ou par un établissement d'accueil de jeunes enfants, l'aide prévue au II ne peut excéder un montant variable selon le barème suivant :
476
477a) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources inférieur ou égal au plafond défini au 1° de l'article D. 531-18-1, le montant versé ne peut excéder 208,53 % de la base mensuelle de calcul des allocations ;
478
479b) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources supérieur au plafond défini au 1° de l'article D. 531-18-1 et inférieur ou égal à celui défini au 2° du même article et au plus égaux à ce plafond, le montant versé ne peut excéder 179,76 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
480
481c) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources supérieur au plafond défini au 2° de l'article D. 531-18-1, le montant versé ne peut excéder 151,00 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
482
4833° Lorsque la charge de l'enfant ou des enfants est assumée par une personne seule, les plafonds de ressources mentionnés au 1° et au 2° du III sont majorés de 40 % ;
484
4854° Le complément est versé par enfant en cas de garde par une assistante maternelle ou par un établissement d'accueil de jeunes enfants et par famille en cas de garde au domicile des parents ;
486
4875° Pour l'application des 1° et 2°, les revenus du ménage ou de la personne seule sont appréciés dans les conditions prévues aux articles [R. 532-1 à R. 532-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006750883&dateTexte=&categorieLien=cid).
488
489IV. ― Pour la garde d'un enfant répondant à la condition d'âge mentionnée à la première phrase du IV de l'article [L. 531-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743315&dateTexte=&categorieLien=cid), les montants mentionnés au III sont divisés par deux.
490
491V. ― Le complément n'est pas dû si l'enfant n'est pas gardé au minimum seize heures dans le mois au titre duquel le complément est demandé.
492
493VI. ― Lorsqu'au cours d'un même mois un ou plusieurs enfants sont gardés selon plus d'un même mode de garde dans les conditions mentionnées au I et au V, il est fait masse, pour le calcul de l'aide, de l'ensemble des dépenses engagées pour ces modes de garde. Le montant maximal de l'aide est la somme des montants maximaux applicables à chaque enfant en fonction de son âge, mentionnés au 1° du III et au IV.
494
495Lorsque le ménage ou la personne peut bénéficier, au cours d'un même mois, pour plusieurs enfants, de plusieurs compléments de libre choix du mode de garde en application de l'article L. 531-5 et de l'article L. 531-6, il est procédé de la façon suivante :
496
497― il est d'abord calculé une aide par application de l'article [D. 531-22](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006737149&dateTexte=&categorieLien=cid), au titre des dépenses engagées dans les conditions mentionnées à l'article L. 531-5 ;
498
499― il est ensuite calculé une aide par application des dispositions du VI ci-dessus au titre des dépenses engagées dans les conditions mentionnées à l'article L. 531-6.
500
501Le cumul des deux aides ne peut excéder la somme des montants maximaux applicables à chaque enfant en fonction de son âge prévu au 1° du III ou au IV. Si l'enfant ou les enfants sont gardés uniquement à domicile, le cumul des deux aides ne peut excéder le montant mentionné au 2° du III ou au IV.
502
503VII. ― Le complément est versé mensuellement par l'organisme débiteur des prestations familiales sur justification des dépenses acquittées au titre d'un mois civil dans un délai maximum d'un mois à compter de la réception de cette justification.
504
505VIII. ― Lorsque la personne ou un membre du couple exerce une activité au plus égale à 50 % et bénéficie à ce titre de la prestation partagée d'éducation de l'enfant à taux partiel, le complément de libre choix du mode de garde versé en application de l'article L. 531-6 est attribué dans les conditions définies au IV.
506
507453**Article LEGIARTI000039308946**
508454
509455Pour l'application des dispositions prévues à la première phrase du IV de [l'article L. 531-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743315&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsque l'âge de l'enfant est supérieur à celui fixé à [l'article D. 531-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006737312&dateTexte=&categorieLien=cid)et inférieur à six, il convient de prendre en compte les règles suivantes :
Article LEGIARTI000043998999 L582→528
582528
583529II.-Lorsque la prime est attribuée au titre d'un enfant adopté ou confié en vue d'adoption, elle est versée au plus tard le deuxième mois qui suit l'arrivée des enfants au foyer des adoptants.
584530
531**Article LEGIARTI000043998999**
532
533I. ― Pour l'application des quatre premiers alinéas de l'article [L. 531-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743316&dateTexte=&categorieLien=cid), le complément de libre choix du mode de garde est versé au ménage ou à la personne qui, pour assurer la garde d'un enfant, recourt à une association ou à une entreprise répondant aux conditions définies :
534
5351° Aux articles [L. 7231-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072050&idArticle=LEGIARTI000006904693&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 7232-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072050&idArticle=LEGIARTI000006904695&dateTexte=&categorieLien=cid)du code du travail en cas de garde à domicile ;
536
5372° A l'[article L. 2324-1 du code de la santé publique ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006687615&dateTexte=&categorieLien=cid)en cas de garde par une assistante maternelle.
538
539Pour l'application du dernier alinéa de l'article L. 531-6, le complément de libre choix du mode de garde est versé au ménage ou à la personne qui, pour assurer la garde d'un enfant, recourt à un établissement d'accueil de jeunes enfants autorisé à accueillir simultanément le nombre d'enfants mentionné au 1° du I de l'article R. 2324-46 du code de la santé publique, sous réserve que la tarification appliquée par l'établissement ne dépasse pas 10 euros par heure d'accueil.
540
541Dans tous les cas, l'association, l'entreprise ou l'établissement ne doit pas percevoir, pour le même service au titre de son fonctionnement, de prestation financée par le Fonds national d'action sanitaire et sociale de la Caisse nationale des allocations familiales en application de l'article [R. 263-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749012&dateTexte=&categorieLien=cid).
542
543II. ― La prise en charge partielle du coût de la garde par l'organisme débiteur des prestations familiales est fixée au maximum à 85 % de la dépense engagée par la personne ou le ménage.
544
545III. ― 1° En cas de garde par une assistante maternelle, l'aide prévue au II ne peut excéder un montant variable selon le barème suivant :
546
547a) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources inférieur ou égal au plafond défini au 1° de l'article [D. 531-18-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000036851067&dateTexte=&categorieLien=cid), le montant versé ne peut excéder 172,57 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
548
549b) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources supérieur au plafond défini au 1° de l'article D. 531-18-1 et inférieur ou égal à celui défini au 2° du même article et au plus égaux à ce plafond, le montant versé ne peut excéder 143,81 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
550
551c) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources supérieur au plafond défini au 2° de l'article D. 531-18-1, le montant versé ne peut excéder 115,05 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
552
5532° En cas de garde à domicile ou par un établissement d'accueil de jeunes enfants, l'aide prévue au II ne peut excéder un montant variable selon le barème suivant :
554
555a) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources inférieur ou égal au plafond défini au 1° de l'article D. 531-18-1, le montant versé ne peut excéder 208,53 % de la base mensuelle de calcul des allocations ;
556
557b) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources supérieur au plafond défini au 1° de l'article D. 531-18-1 et inférieur ou égal à celui défini au 2° du même article et au plus égaux à ce plafond, le montant versé ne peut excéder 179,76 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
558
559c) Lorsque le ménage a disposé d'un montant de ressources supérieur au plafond défini au 2° de l'article D. 531-18-1, le montant versé ne peut excéder 151,00 % de la base mensuelle de calcul des allocations familiales ;
560
5613° Lorsque la charge de l'enfant ou des enfants est assumée par une personne seule, les plafonds de ressources mentionnés au 1° et au 2° du III sont majorés de 40 % ;
562
5634° Le complément est versé par enfant en cas de garde par une assistante maternelle ou par un établissement d'accueil de jeunes enfants et par famille en cas de garde au domicile des parents ;
564
5655° Pour l'application des 1° et 2°, les revenus du ménage ou de la personne seule sont appréciés dans les conditions prévues aux articles [R. 532-1 à R. 532-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006750883&dateTexte=&categorieLien=cid).
566
567IV. ― Pour la garde d'un enfant répondant à la condition d'âge mentionnée à la première phrase du IV de l'article [L. 531-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743315&dateTexte=&categorieLien=cid), les montants mentionnés au III sont divisés par deux.
568
569V. ― Le complément n'est pas dû si l'enfant n'est pas gardé au minimum seize heures dans le mois au titre duquel le complément est demandé.
570
571VI. ― Lorsqu'au cours d'un même mois un ou plusieurs enfants sont gardés selon plus d'un même mode de garde dans les conditions mentionnées au I et au V, il est fait masse, pour le calcul de l'aide, de l'ensemble des dépenses engagées pour ces modes de garde. Le montant maximal de l'aide est la somme des montants maximaux applicables à chaque enfant en fonction de son âge, mentionnés au 1° du III et au IV.
572
573Lorsque le ménage ou la personne peut bénéficier, au cours d'un même mois, pour plusieurs enfants, de plusieurs compléments de libre choix du mode de garde en application de l'article L. 531-5 et de l'article L. 531-6, il est procédé de la façon suivante :
574
575― il est d'abord calculé une aide par application de l'article [D. 531-22](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000051721741&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. D531-22 \(VD\)"), au titre des dépenses engagées dans les conditions mentionnées à l'article L. 531-5 ;
576
577― il est ensuite calculé une aide par application des dispositions du VI ci-dessus au titre des dépenses engagées dans les conditions mentionnées à l'article L. 531-6.
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579Le cumul des deux aides ne peut excéder la somme des montants maximaux applicables à chaque enfant en fonction de son âge prévu au 1° du III ou au IV. Si l'enfant ou les enfants sont gardés uniquement à domicile, le cumul des deux aides ne peut excéder le montant mentionné au 2° du III ou au IV.
580
581VII. ― Le complément est versé mensuellement par l'organisme débiteur des prestations familiales sur justification des dépenses acquittées au titre d'un mois civil dans un délai maximum d'un mois à compter de la réception de cette justification.
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583VIII. ― Lorsque la personne ou un membre du couple exerce une activité au plus égale à 50 % et bénéficie à ce titre de la prestation partagée d'éducation de l'enfant à taux partiel, le complément de libre choix du mode de garde versé en application de l'article L. 531-6 est attribué dans les conditions définies au IV.
584
585585## Chapitre 2 : Dispositions relatives aux examens médicaux de la mère et de l'enfant
586586
587587**Article LEGIARTI000006737156**