Version du 2004-10-05
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Nomoscopeee93bdf92a9b8269886773a7ef619c5b9de3e5c9Version précédente : 283d7c70
Résumé IA
Ce changement précise et encadre strictement les critères médicaux permettant de reconnaître les affections de longue durée liées à la maladie d'Alzheimer, aux démences et aux troubles psychiatriques sévères. Il modifie les droits des assurés en exigeant désormais une ancienneté minimale d'un an et des conséquences fonctionnelles majeures pour bénéficier de l'exonération du ticket modérateur, excluant ainsi les troubles aigus ou légers. Pour les citoyens, cela signifie que l'accès à la prise en charge intégrale des soins dépendra désormais d'une évaluation rigoureuse de la chronicité et de l'impact réel du handicap sur la vie quotidienne.
Informations
- Gouvernement
- Raffarin
Ce qui a changé 3 fichiers +90 -4
| Article LEGIARTI000006739891 L3135→3135 | ||
| 3135 | 3135 | Région de Strasbourg| Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin. |
| 3136 | 3136 | Midi-Pyrénées| Ariège, Aveyron, Haute-Garonne, Gers, Lot, Hautes-Pyrénées, Tarn, Tarn-et-Garonne. |
| 3137 | 3137 | |
| 3138 | **Article LEGIARTI000006739891** | |
| 3139 | ||
| 3140 | Critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée "maladie d'Alzheimer et autres démences" et "affections psychiatriques de longue durée". | |
| 3141 | ||
| 3142 | Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée "maladie d'Alzheimer et autres démences" et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré | |
| 3143 | ||
| 3144 | La démence est un syndrome dû à une affection cérébrale habituellement chronique et progressive. Il est caractérisé par une perturbation durable de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire, l'idéation, l'orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d'apprendre, le langage et le jugement. Les perturbations cognitives s'accompagnent habituellement (et sont parfois précédées) d'une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation. Elles ont un retentissement sur la vie quotidienne ou sur la vie professionnelle. Le syndrome survient dans la maladie d'Alzheimer, dans les maladies vasculaires cérébrales et dans d'autres affections, qui touchent le cerveau primitivement ou secondairement (par exemple : VIH, traumatisme crânien, maladie de Huntington, maladie de Pick, maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Parkinson, intoxications chroniques à des substances psychotropes, etc.). | |
| 3145 | ||
| 3146 | Les éléments de diagnostic de ces diverses affections sont en cohérence avec les recommandations de l'ANAES. | |
| 3147 | ||
| 3148 | Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée "affections psychiatriques de longue durée" et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré | |
| 3149 | ||
| 3150 | Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré : le diagnostic de l'affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles. | |
| 3151 | ||
| 3152 | I. - Diagnostic établi selon la liste et les critères de la CIM 10 : | |
| 3153 | ||
| 3154 | 1\. Les psychoses : schizophrénies, troubles schizo-affectifs | |
| 3155 | ||
| 3156 | et troubles délirants persistants | |
| 3157 | ||
| 3158 | Seront exclus les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées). | |
| 3159 | ||
| 3160 | 2\. Les troubles de l'humeur récurrents ou persistants | |
| 3161 | ||
| 3162 | Troubles bipolaires (maladies maniaco-dépressives). | |
| 3163 | ||
| 3164 | Troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins). | |
| 3165 | ||
| 3166 | Troubles de l'humeur persistants et sévères. | |
| 3167 | ||
| 3168 | Seront exclus : l'épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère. | |
| 3169 | ||
| 3170 | 3\. Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l'enfance | |
| 3171 | ||
| 3172 | Sous cette rubrique, figurent les déficiences intellectuelles primaires (retard mental, psychoses infantiles déficitaires) comportant une réduction notable de l'efficience et intriquées à des troubles psychiatriques et/ou à des troubles marqués de la personnalité ou du comportement. Les troubles du développement retenus débutent dans la première ou la deuxième enfance, et concernent des fonctions liées à la maturation biologique du SNC, avec une évolution continue sans rémission (autisme infantile, troubles graves des conduites et du fonctionnement social débutant dans l'enfance, troubles envahissants du développement,...). | |
| 3173 | ||
| 3174 | 4\. Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement | |
| 3175 | ||
| 3176 | Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d'un point de vue nosographique, ont été individualisées sous des terminologies diverses : | |
| 3177 | ||
| 3178 | \- troubles anxieux graves ; | |
| 3179 | ||
| 3180 | \- états limites ; | |
| 3181 | ||
| 3182 | \- troubles profonds de la personnalité : paranoïaque, chizoïde, dyssociale ... ; | |
| 3183 | ||
| 3184 | \- troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale...) ; | |
| 3185 | ||
| 3186 | \- troubles addictifs graves ; | |
| 3187 | ||
| 3188 | \- troubles précoces de l'identité de genre ; | |
| 3189 | ||
| 3190 | \- dysharmonies évolutives graves de l'enfance, etc. | |
| 3191 | ||
| 3192 | Il est essentiel, sur ce terrain, de ne pas étendre à l'excès le cadre des troubles mentaux justifiant l'exonération du ticket modérateur. A titre d'exemple : | |
| 3193 | ||
| 3194 | \- parmi les manifestations de type hystérique, retenir seulement les phénomènes de conversion répétitifs et prolongés ou la méconnaissance étendue des éléments de réalité ; | |
| 3195 | ||
| 3196 | \- parmi les manifestations de type obsessionnel, retenir : | |
| 3197 | ||
| 3198 | l'envahissement par des conduites compulsionnelles et/ou par des rites contraignants, la présence de modes de pensée paralysants ; | |
| 3199 | ||
| 3200 | \- parmi les manifestations de type phobique, retenir l'extension des mesures d'évitement et des moyens contraphobiques, les phases prolongées de sidération ; | |
| 3201 | ||
| 3202 | \- parmi les manifestations anxieuses, retenir : la souffrance du sujet, l'impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts, l'anticipation systématiquement péjorative de l'avenir. | |
| 3203 | ||
| 3204 | II. - L'ancienneté de cette affection : elle ne doit pas être inférieure à un an au moment de la demande pour bénéficier de l'exonération. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l'histoire de cette affection. | |
| 3205 | ||
| 3206 | III. - Conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux ...) qui doivent être majeures et en relation directe avec cette affection. Il s'agit de décrire le handicap créé par l'affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n'est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle. | |
| 3207 | ||
| 3138 | 3208 | **Article LEGIARTI000006739892** |
| 3139 | 3209 | |
| 3140 | 3210 | Liste des maladies ayant un caractère professionnel dont la déclaration est obligatoire pour tout docteur en médecine qui peut en avoir connaissance. |
| Article LEGIARTI000006740897 L4032→4032 | ||
| 4032 | 4032 | |
| 4033 | 4033 | La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation. |
| 4034 | 4034 | |
| 4035 | **Article LEGIARTI000006740897** | |
| 4036 | ||
| 4037 | Le remboursement par l'assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d'une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l'article L. 161-37. L'inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d'indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription et d'utilisation. | |
| 4038 | ||
| 4039 | Les conditions d'application du présent article, notamment les conditions d'inscription sur la liste, ainsi que la composition et le fonctionnement de la commission sont fixées par décret en Conseil d'Etat. | |
| 4040 | ||
| 4041 | La procédure et les conditions d'inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d'utilisation. | |
| 4042 | ||
| 4043 | Lorsque l'utilisation de produits ou prestations fait appel à des soins pratiqués par des établissements de santé, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent décider de subordonner l'inscription sur la liste des conditions relatives à l'évaluation de ces produits ou prestations aux modalités de délivrance des soins ou à la qualification ou à la compétence des praticiens des établissements de santé utilisant ces produits ou pratiquant ces prestations. La liste précise, le cas échéant, les modalités selon lesquelles le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation établit la liste des établissements de santé pour lesquels l'assurance maladie prend en charge ces produits ou prestations, au vu notamment des capacités hospitalières nécessaires pour répondre aux besoins de la population, ainsi que de l'implantation et de l'expérience pour les soins concernés des établissements de santé. | |
| 4044 | ||
| 4035 | 4045 | **Article LEGIARTI000006740900** |
| 4036 | 4046 | |
| 4037 | 4047 | Les fabricants et les distributeurs des produits mentionnés à l'article L. 165-1 dont le chiffre d'affaires hors taxes afférent aux ventes réalisées en France est supérieur à 760 000 euros doivent déclarer chaque année à l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé les volumes vendus et le chiffre d'affaires réalisé en France des produits susmentionnés pris en charge par l'assurance maladie. Une copie de cette déclaration est adressée simultanément au comité économique des produits de santé mentionné à l'article L. 162-17-3. |
| Article LEGIARTI000006736727 L1→1 | ||
| 1 | 1 | ## Section 1 : Participation de l'assuré. |
| 2 | 2 | |
| 3 | **Article LEGIARTI000006736727** | |
| 3 | **Article LEGIARTI000006736728** | |
| 4 | 4 | |
| 5 | 5 | La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 322-3, est établie ainsi qu'il suit : |
| 6 | 6 | |
| @@ -32,7 +32,7 @@ La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique | ||
| 32 | 32 | |
| 33 | 33 | \- insuffisance respiratoire chronique grave ; |
| 34 | 34 | |
| 35 | \- lèpre ; | |
| 35 | \- maladie d'Alzheimer et autres démences ; | |
| 36 | 36 | |
| 37 | 37 | \- maladie de Parkinson ; |
| 38 | 38 | |
| @@ -48,7 +48,7 @@ La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique | ||
| 48 | 48 | |
| 49 | 49 | \- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ; |
| 50 | 50 | |
| 51 | \- psychose, trouble grave de la personnalité, arriération mentale ; | |
| 51 | \- affections psychiatriques de longue durée ; | |
| 52 | 52 | |
| 53 | 53 | \- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ; |
| 54 | 54 | |
| @@ -60,7 +60,7 @@ La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique | ||
| 60 | 60 | |
| 61 | 61 | \- suites de transplantation d'organe ; |
| 62 | 62 | |
| 63 | \- tuberculose active ; | |
| 63 | \- tuberculose active, lèpre ; | |
| 64 | 64 | |
| 65 | 65 | \- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique. |
| 66 | 66 | |
| Article LEGIARTI000006736473 L70→70 | ||
| 70 | 70 | |
| 71 | 71 | Bénéficient de la prise en charge des indemnités journalières prévues au 5° de l'article L. 321-1 les assurés sociaux auxquels a été accordée une prise en charge pour cure thermale, après accord préalable de l'organisme d'assurance maladie dont ils relèvent, lorsque le total des ressources mensuelles de toute nature de l'assuré, de son conjoint ou de la personne vivant maritalement avec lui, de ses enfants à charge et de ses ascendants vivant au foyer de manière habituelle et se trouvant au moins en partie à la charge de l'assuré est inférieur au montant du plafond mensuel prévu par l'article L. 241-3, ce chiffre étant majoré de 50 p. 100 pour le conjoint ou la personne vivant maritalement avec l'assuré et de 50 p. 100 pour chacun de ses enfants, des ascendants et des autres ayants droit à charge au sens des dispositions des articles L. 161-14 et L. 313-3. |
| 72 | 72 | |
| 73 | ## Chapitre 4 : Affections de longue durée. | |
| 74 | ||
| 75 | **Article LEGIARTI000006736473** | |
| 76 | ||
| 77 | Le médecin atteste qu'il a pris connaissance du protocole de soins et que ses prescriptions figurant sur l'ordonnance prévue à l'article [R. 161-45](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746774&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R161-45 \(V\)") sont conformes au protocole de soins mentionné à l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L324-1 \(VD\)"). | |
| 78 | ||
| 73 | 79 | ## Section 1 : Dispositions générales relatives au régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle |
| 74 | 80 | |
| 75 | 81 | **Article LEGIARTI000006736475** |