Version du 2010-09-01
N
Nomoscopec59233080cdc3f1515029afb99d090c31f9844f2Version précédente : 68d86486
Résumé IA
Ces changements modifient l'identification de l'article sanctionnant les manquements aux obligations de transparence et de coopération avec les organismes d'assurance maladie, sans altérer le fond des comportements réprimés. Les droits des professionnels de santé et des établissements restent soumis aux mêmes obligations de ne pas facturer des actes déjà couverts par un forfait et de répondre aux demandes de contrôle. L'impact pour les citoyens réside dans le maintien d'un cadre de contrôle strict visant à garantir la bonne utilisation des fonds de la sécurité sociale et à prévenir les fraudes.
Informations
- Gouvernement
- Fillon II
Ce qui a changé 2 fichiers +25 -23
| Article LEGIARTI000020986972 L4579→4579 | ||
| 4579 | 4579 | |
| 4580 | 4580 | Pour les faits relevant du 4° de l'article R. 147-10, le montant de la pénalité est calculé selon les modalités définies à l'article [R. 147-8-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000047502961&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. R147-8-1 \(Ab\)"). |
| 4581 | 4581 | |
| 4582 | **Article LEGIARTI000020986972** | |
| 4582 | **Article LEGIARTI000022322772** | |
| 4583 | 4583 | |
| 4584 | 4584 | Peuvent faire l'objet d'une pénalité les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes : |
| 4585 | 4585 | |
| 4586 | 1° Qui ne respectent pas le caractère forfaitaire de la prise en charge des actes, prestations et produits couverts par le forfait de soins partiel ou global du tarif journalier mentionné à l'article [R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006907023&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de l'action sociale et des familles - art. R314-167 \(V\)"), lorsqu'il aura été constaté des facturations individuelles répétées de prestations d'assurance maladie déjà couvertes par les forfaits susmentionnés ; | |
| 4586 | 1° Qui ne respectent pas le caractère forfaitaire de la prise en charge des actes, prestations et produits couverts par le forfait de soins partiel ou global du tarif journalier mentionné à l'article [R. 314-167 du code de l'action sociale et des familles](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006907023&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsqu'il aura été constaté des facturations individuelles répétées de prestations d'assurance maladie déjà couvertes par les forfaits susmentionnés ; | |
| 4587 | 4587 | |
| 4588 | 2° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive, à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles [L. 315-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742459&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L315-1 \(V\)")et [L. 114-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L114-9 \(V\)")à [L. 114-21](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017752996&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L114-21 \(V\)"). Il en va de même en cas de non-respect des dispositions de l'article R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles lorsque la liste prévue audit article est expressément réclamée dans le cadre d'un contrôle de l'activité de l'établissement ou des professionnels libéraux qui y interviennent ; | |
| 4588 | 2° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive, à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information, ou à une convocation, émanant d'un organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle ou de l'enquête tels que prévus aux articles [L. 315-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742459&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 114-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid)à [L. 114-21](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017752996&dateTexte=&categorieLien=cid). Il en va de même en cas de non-respect des dispositions de l'article R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles lorsque la liste prévue audit article est expressément réclamée dans le cadre d'un contrôle de l'activité de l'établissement ou des professionnels libéraux qui y interviennent ; | |
| 4589 | 4589 | |
| 4590 | 4590 | 3° N'ayant pas respecté les formalités administratives relatives à : |
| 4591 | 4591 | |
| 4592 | a) La transmission des éléments prévus à l'article [R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006907026&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de l'action sociale et des familles - art. R314-169 \(V\)"), dès lors que ladite transmission n'a pas été effectuée dans un délai de quinze jours après relance par le directeur de l'organisme local concerné et que le manquement ne relève pas du cas mentionné à la dernière phrase du 2 ; | |
| 4592 | a) La transmission des éléments prévus à l'article [R. 314-169 du code de l'action sociale et des familles](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006907026&dateTexte=&categorieLien=cid), dès lors que ladite transmission n'a pas été effectuée dans un délai de quinze jours après relance par le directeur de l'organisme local concerné et que le manquement ne relève pas du cas mentionné à la dernière phrase du 2 ; | |
| 4593 | 4593 | |
| 4594 | b) L'obligation d'établir la demande de prise en charge prévue au c de l'article [R. 174-15 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747942&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R174-15 \(V\)")ou la transmission du tableau prévu à l'article [D. 174-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747928&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R174-8 \(V\)") ; | |
| 4594 | b) L'obligation d'établir la demande de prise en charge prévue [](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747942&dateTexte=&categorieLien=cid)[à l'article R. 174-15 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747928&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4595 | 4595 | |
| 4596 | 4° Pour les faits mentionnés à l'article R. 147-8 du fait de leurs salariés. | |
| 4596 | 4° Pour les faits mentionnés à [l'article R. 147-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747324&dateTexte=&categorieLien=cid) du fait de leurs salariés. | |
| 4597 | 4597 | |
| 4598 | 4598 | ## Sous-section 1 : Dispositions communes en cas de fraude |
| 4599 | 4599 | |
| Article LEGIARTI000006747943 L9423→9423 | ||
| 9423 | 9423 | |
| 9424 | 9424 | Pour les établissements autonomes hébergeant des personnes âgées dépendantes, le règlement de chaque allocation mensuelle est effectué le vingtième jour du mois, ou, si ce jour n'est pas ouvré, le dernier jour précédant cette date. |
| 9425 | 9425 | |
| 9426 | **Article LEGIARTI000006747943** | |
| 9427 | ||
| 9428 | Lors de l'admission en établissement, la personne âgée doit présenter la carte d'assuré social justifiant de cette qualité ou de celle d'ayant droit. A défaut, une demande de prise en charge doit être adressée à l'organisme compétent par l'établissement. | |
| 9429 | ||
| 9430 | 9426 | **Article LEGIARTI000006747945** |
| 9431 | 9427 | |
| 9432 | 9428 | Pour les dépenses de soins comprises dans les tarifs journaliers afférents aux soins, la participation des assurés sociaux est supprimée. |
| 9433 | 9429 | |
| 9430 | **Article LEGIARTI000022322782** | |
| 9431 | ||
| 9432 | Lors de l'admission en établissement, la personne âgée doit présenter la carte d'assuré social justifiant de cette qualité ou de celle d'ayant droit. A défaut et si les informations à disposition de l'établissement ne permettent pas d'identifier le résident dans le traitement prévu à [l'article R. 314-169](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006907026&dateTexte=&categorieLien=cid) du code de l'action sociale et des familles, une demande de prise en charge doit être adressée à l'organisme compétent par l'établissement. | |
| 9433 | ||
| 9434 | 9434 | ## Section 4 : Dépenses afférentes aux autres établissements et services médico-sociaux financés par dotation globale de financement ou forfait annuel global de soins. |
| 9435 | 9435 | |
| 9436 | 9436 | **Article LEGIARTI000006747946** |
| Article LEGIARTI000006735550 L3765→3765 | ||
| 3765 | 3765 | |
| 3766 | 3766 | ## Section 3 : Dépenses afférentes aux soins dispensés dans certains établissements sociaux |
| 3767 | 3767 | |
| 3768 | **Article LEGIARTI000006735550** | |
| 3769 | ||
| 3770 | Le forfait global de soins de chaque établissement est réparti selon les modalités suivantes entre les différents régimes d'assurance maladie, au prorata du nombre de pensionnaires pris en charge par chacun d'eux. L'établissement dresse au premier jour de chaque trimestre civil un tableau indiquant le nombre de pensionnaires pris en charge par chaque régime. Ce tableau est transmis à la caisse désignée en application de l'article D. 174-2 et aux organismes d'assurance maladie intéressés. | |
| 3771 | ||
| 3772 | Chaque année, la moyenne des tableaux trimestriels sert de base à la répartition du forfait entre les différents régimes d'assurance maladie. | |
| 3773 | ||
| 3774 | 3768 | **Article LEGIARTI000006735551** |
| 3775 | 3769 | |
| 3776 | 3770 | La répartition entre les régimes d'assurance maladie des sommes versées aux établissements pour le compte de ces régimes est effectuée au sein d'une commission nationale de répartition. |
| Article LEGIARTI000006735577 L3805→3799 | ||
| 3805 | 3799 | |
| 3806 | 3800 | Le versement des soldes de la régularisation définitive est effectué au plus tard au cours du mois qui suit leur détermination. |
| 3807 | 3801 | |
| 3808 | **Article LEGIARTI000006735577** | |
| 3802 | **Article LEGIARTI000022322760** | |
| 3809 | 3803 | |
| 3810 | Les caisses qui assurent en vertu de l'article D. 174-2 les versements aux établissements envoient à la commission nationale de répartition, pour chacun de ces établissements, les éléments nécessaires à la répartition des charges entre les différents régimes, et notamment le montant du forfait global de soins, et les tableaux établis en vertu de l'article D. 174-3. | |
| 3804 | Le forfait global de soins est versé par douzièmes à l'établissement par la caisse primaire d'assurance maladie territorialement compétente pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie dont les bénéficiaires sont hébergés dans cet établissement. | |
| 3811 | 3805 | |
| 3812 | Elles tiennent les mêmes documents à la disposition des autres organismes d'assurance maladie intéressés. | |
| 3806 | Toutefois, lorsque la moyenne des tableaux ou des données mensuelles, établie conformément à l'article [D. 174-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006735550&dateTexte=&categorieLien=cid), fait apparaître que le nombre de bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie, autre que le régime général, est le plus élevé, l'organisme d'assurance maladie territorialement compétent de ce régime peut demander à effectuer ce versement. | |
| 3813 | 3807 | |
| 3814 | **Article LEGIARTI000022073268** | |
| 3808 | En cas de contestation, le versement est assuré par l'organisme désigné par le préfet de région, après avis du directeur général de l'agence régionale de santé et du directeur régional de l'alimentation, de l'agriculture et de la forêt. | |
| 3815 | 3809 | |
| 3816 | Le forfait global de soins est versé par douzièmes à l'établissement par la caisse primaire d'assurance maladie territorialement compétente pour le compte de l'ensemble des régimes d'assurance maladie dont les bénéficiaires sont hébergés dans cet établissement. | |
| 3810 | **Article LEGIARTI000022322763** | |
| 3817 | 3811 | |
| 3818 | Toutefois, lorsque la moyenne des tableaux, établie conformément à l'article [D. 174-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006735550&dateTexte=&categorieLien=cid), fait apparaître que le nombre de bénéficiaires d'un régime d'assurance maladie, autre que le régime général, est le plus élevé, l'organisme d'assurance maladie territorialement compétent de ce régime peut demander à effectuer ce versement. | |
| 3812 | Le forfait global de soins de chaque établissement est réparti selon les modalités suivantes entre les différents régimes d'assurance maladie, au prorata du nombre de pensionnaires pris en charge par chacun d'eux.L'établissement dresse au premier jour de chaque trimestre civil un tableau indiquant le nombre de pensionnaires pris en charge par chaque régime. Ce tableau est transmis à la caisse désignée en application de [l'article D. 174-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006735548&dateTexte=&categorieLien=cid)et aux organismes d'assurance maladie intéressés. | |
| 3819 | 3813 | |
| 3820 | En cas de contestation, le versement est assuré par l'organisme désigné par le préfet de région, après avis du directeur général de l'agence régionale de santé et du directeur régional de l'alimentation, de l'agriculture et de la forêt. | |
| 3814 | Chaque année, la moyenne des tableaux trimestriels sert de base à la répartition du forfait entre les différents régimes d'assurance maladie. | |
| 3815 | ||
| 3816 | Pour les établissements d'hébergement pour personnes âgées dépendantes, la répartition du forfait est basée sur la moyenne des données transmises mensuellement, conformément aux dispositions de [l'article R. 314-169](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006907026&dateTexte=&categorieLien=cid) du code de l'action sociale et des familles. | |
| 3817 | ||
| 3818 | **Article LEGIARTI000022322767** | |
| 3819 | ||
| 3820 | Les caisses qui assurent en vertu de [l'article D. 174-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006735576&dateTexte=&categorieLien=cid)les versements aux établissements envoient à la commission nationale de répartition, pour chacun de ces établissements, les éléments nécessaires à la répartition des charges entre les différents régimes, et notamment le montant du forfait global de soins, et les tableaux établis, ou les données mensuelles transmises, en vertu de [l'article D. 174-3.](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000022322763&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. D174-3 \(Ab\)") | |
| 3821 | ||
| 3822 | Elles tiennent les mêmes documents à la disposition des autres organismes d'assurance maladie intéressés. | |
| 3821 | 3823 | |
| 3822 | 3824 | ## Section 4 : Dépenses de soins paramédicaux dispensés dans le cadre d'une action médico-sociale de maintien à domicile |
| 3823 | 3825 | |