Version du 2012-10-20
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Résumé IA
Ces changements instaurent un cadre procédural strict et des sanctions financières progressives pour les organismes d'assurance qui ne respectent pas leurs obligations d'information envers la sécurité sociale. Les droits des assureurs sont préservés par la mise en place d'un droit à la défense, incluant un délai d'un mois pour présenter des observations avant que la pénalité ne soit définitivement fixée. Pour les citoyens, cela se traduit par une meilleure protection de leurs intérêts, car les caisses de sécurité sociale disposent désormais d'outils plus efficaces pour sanctionner les manquements qui pourraient retarder ou compromettre le remboursement de leurs prestations.
Informations
- Gouvernement
- Ayrault
Ce qui a changé 4 fichiers +72 -20
| Article LEGIARTI000026508491 L2646→2646 | ||
| 2646 | 2646 | |
| 2647 | 2647 | L'assignation délivrée par la victime ou ses ayants droit à ses caisses de sécurité sociale, aux fins de déclaration de jugement commun, en application de l'article [L. 376-1,](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742735&dateTexte=&categorieLien=cid) mentionne, outre la dénomination et l'adresse de ces caisses de sécurité sociale, le numéro de sécurité sociale de la victime. |
| 2648 | 2648 | |
| 2649 | **Article LEGIARTI000026508491** | |
| 2650 | ||
| 2651 | I.-Lorsque le directeur de l'organisme de sécurité sociale entend faire application des dispositions de l'article [L. 376-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000025010451&dateTexte=&categorieLien=cid)à l'encontre d'un organisme d'assurance qui a manqué à l'une des obligations d'information mentionnées par cet article, il le lui notifie par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette notification précise, d'une part, les date et lieu de l'accident, les nom, prénom et adresse de l'assuré social victime ainsi que les nom, prénom et adresse du ou des tiers responsables identifiés, d'autre part, les faits reprochés et le montant de la pénalité envisagée. | |
| 2652 | ||
| 2653 | L'organisme d'assurance dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, s'il le souhaite, et pour présenter des observations écrites. | |
| 2654 | ||
| 2655 | II.-Si, après réception des observations écrites ou audition de l'organisme d'assurance ou en l'absence de réponse de celui-ci à l'expiration du délai mentionné au I, le directeur décide de poursuivre la procédure, il fixe le montant de la pénalité et le notifie dans un délai d'un mois à l'organisme d'assurance par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. | |
| 2656 | ||
| 2657 | Cette notification précise les faits retenus et le motif qui, le cas échéant, a conduit au rejet total ou partiel des observations présentées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti à l'organisme d'assurance pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. | |
| 2658 | ||
| 2659 | III.-A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu au deuxième alinéa de l'article [R. 142-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006748158&dateTexte=&categorieLien=cid)ou après notification de la décision de la commission de recours amiable instituée à ce même article, le directeur de l'organisme de sécurité sociale compétent adresse à l'organisme d'assurance une mise en demeure par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception. Elle comporte les mêmes mentions que la notification de la pénalité ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour acquitter les sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au septième alinéa du IV de l'article [L. 162-1-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid)et appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. | |
| 2660 | ||
| 2661 | Les dispositions du III de l'article [R. 133-9-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746990&dateTexte=&categorieLien=cid)sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article [L. 376-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000025010451&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 2662 | ||
| 2663 | **Article LEGIARTI000026508512** | |
| 2664 | ||
| 2665 | Le montant de la pénalité est fixé dans la limite de : | |
| 2666 | ||
| 2667 | 1° 4 000 € et 50 % des sommes obtenues par l'organisme de sécurité sociale à la date de la notification mentionnée au premier alinéa du I lorsque celles-ci sont inférieures à 10 000 € ; | |
| 2668 | ||
| 2669 | 2° 15 000 € et 40 % de ces sommes lorsqu'elles sont supérieures ou égales à 10 000 € et inférieures à 50 000 € ; | |
| 2670 | ||
| 2671 | 3° 20 000 € et 30 % de ces sommes lorsqu'elles sont supérieures ou égales à 50 000 € et inférieures à 100 000 € ; | |
| 2672 | ||
| 2673 | 4° 20 % de ces sommes lorsqu'elles sont supérieures ou égales à 100 000 €. | |
| 2674 | ||
| 2675 | Toutefois, le montant de la pénalité peut être fixé à un montant supérieur, dans la limite de 50 % des sommes versées, si le directeur de l'organisme de sécurité sociale a déjà prononcé une pénalité à l'encontre de l'organisme d'assurance dans les trois ans qui précèdent la date de la notification prévue au premier alinéa du I. | |
| 2676 | ||
| 2649 | 2677 | ## Section 1 : Bénéficiaires du complément familial, de la prestation d'accueil du jeune enfant, de l'allocation journalière de présence parentale - Personnes assumant la charge d'un handicapé. |
| 2650 | 2678 | |
| 2651 | 2679 | **Article LEGIARTI000006750091** |
| Article LEGIARTI000026508531 L1548→1548 | ||
| 1548 | 1548 | |
| 1549 | 1549 | L'assignation délivrée par la victime ou ses ayants droit à sa caisse primaire d'assurance maladie aux fins de déclaration de jugement commun, en application de l'article [L. 455-2,](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743124&dateTexte=&categorieLien=cid) mentionne, outre la dénomination et l'adresse de cette caisse primaire d'assurance maladie, le numéro de sécurité sociale de la victime. |
| 1550 | 1550 | |
| 1551 | **Article LEGIARTI000026508531** | |
| 1552 | ||
| 1553 | I. ― Lorsque le directeur de la caisse d'assurance maladie entend faire application des dispositions de l'article [L. 454-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000025010516&dateTexte=&categorieLien=cid)à l'encontre d'un organisme d'assurance qui a manqué à l'une des obligations d'information mentionnées par cet article, il le lui notifie par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette notification précise, d'une part, les date et lieu de l'accident, les nom, prénom et adresse de l'assuré social victime ainsi que les nom, prénom et adresse du ou des tiers responsables identifiés, d'autre part, les faits reprochés et le montant de la pénalité envisagée. | |
| 1554 | ||
| 1555 | L'organisme d'assurance dispose d'un délai d'un mois à compter de la réception de la notification pour demander à être entendu, s'il le souhaite, et pour présenter des observations écrites. | |
| 1556 | ||
| 1557 | II. ― Si, après réception des observations écrites ou audition de l'organisme d'assurance ou en l'absence de réponse de celui-ci à l'expiration du délai mentionné au I, le directeur décide de poursuivre la procédure, il fixe le montant de la pénalité et le notifie dans un délai d'un mois à l'organisme d'assurance par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. | |
| 1558 | ||
| 1559 | Cette notification précise les faits retenus et le motif qui, le cas échéant, a conduit au rejet total ou partiel des observations présentées et mentionne l'existence d'un délai de deux mois à partir de sa réception imparti à l'organisme d'assurance pour s'acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. | |
| 1560 | ||
| 1561 | III. ― A défaut de paiement à l'expiration du délai de forclusion prévu au deuxième alinéa de l'article [R. 142-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006748158&dateTexte=&categorieLien=cid)ou après notification de la décision de la commission de recours amiable instituée à ce même article, le directeur de la caisse d'assurance maladie compétent adresse à l'organisme d'assurance une mise en demeure par tout moyen permettant de déterminer sa date de réception. Elle comporte les mêmes mentions que la notification de la pénalité ainsi que l'existence d'un nouveau délai d'un mois imparti, à compter de sa réception, pour acquitter les sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l'existence et le montant de la majoration de 10 % prévue au septième alinéa du IV de l'article [L. 162-1-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid)et appliquée en l'absence de paiement dans ce délai. | |
| 1562 | ||
| 1563 | Les dispositions du III de l'article [R. 133-9-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746990&dateTexte=&categorieLien=cid)sont applicables pour le recouvrement des pénalités non acquittées mentionnées à l'article [L. 454-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000025010516&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 1564 | ||
| 1565 | **Article LEGIARTI000026508574** | |
| 1566 | ||
| 1567 | Le montant de la pénalité est fixé dans la limite de : | |
| 1568 | ||
| 1569 | 1° 4 000 € et 50 % des sommes obtenues par l'organisme de sécurité sociale à la date de la notification mentionnée au premier alinéa du I lorsque celles-ci sont inférieures à 10 000 € ; | |
| 1570 | ||
| 1571 | 2° 15 000 € et 40 % de ces sommes lorsqu'elles sont supérieures ou égales à 10 000 € et inférieures à 50 000 € ; | |
| 1572 | ||
| 1573 | 3° 20 000 € et 30 % de ces sommes lorsqu'elles sont supérieures ou égales à 50 000 € et inférieures à 100 000 € ; | |
| 1574 | ||
| 1575 | 4° 20 % de ces sommes lorsqu'elles sont supérieures ou égales à 100 000 €. | |
| 1576 | ||
| 1577 | Toutefois, le montant de la pénalité peut être fixé à un montant supérieur, dans la limite de 50 % des sommes versées, si le directeur de l'organisme de sécurité sociale a déjà prononcé une pénalité à l'encontre de l'organisme d'assurance dans les trois ans qui précèdent la date de la notification prévue au premier alinéa du I. | |
| 1578 | ||
| 1551 | 1579 | ## Titre VI : Dispositions concernant les maladies professionnelles |
| 1552 | 1580 | |
| 1553 | 1581 | **Article LEGIARTI000006750477** |
| Article LEGIARTI000006736627 L1494→1494 | ||
| 1494 | 1494 | |
| 1495 | 1495 | ## Chapitre 6 : Recours des caisses contre les tiers |
| 1496 | 1496 | |
| 1497 | **Article LEGIARTI000006736627** | |
| 1497 | **Article LEGIARTI000026510727** | |
| 1498 | 1498 | |
| 1499 | I. - La personne atteinte de lésions imputables à un tiers doit en informer, par tous moyens, sa caisse de sécurité sociale dans les quinze jours suivant leur survenue. Elle doit notamment le signaler au professionnel de santé en lui fournissant les renseignements prévus au 4° de l'article R. 161-42. | |
| 1499 | I. ― La personne atteinte de lésions imputables à un tiers doit en informer, par tous moyens, sa caisse de sécurité sociale dans les quinze jours suivant leur survenue. Elle doit notamment le signaler au professionnel de santé en lui fournissant les renseignements prévus au 4° de l'article [R. 161-42](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746765&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 1500 | 1500 | |
| 1501 | II. - Le tiers responsable d'un accident ou de lésions causées à un assuré social doit en informer, par tous moyens, la caisse d'assurance maladie dont relève ce dernier dans les quinze jours suivant leur survenue s'il n'en a pas informé son assureur. | |
| 1501 | II. ― Le tiers responsable d'un accident ou de lésions causées à un assuré social doit en informer, par tous moyens, la caisse d'assurance maladie dont relève ce dernier dans les quinze jours suivant leur survenue s'il n'en a pas informé son assureur. | |
| 1502 | 1502 | |
| 1503 | III. - L'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date à laquelle il a connaissance de la survenue de l'accident ou des lésions. | |
| 1503 | III. ― L'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date à laquelle il a connaissance de la survenue de l'accident ou des lésions. | |
| 1504 | 1504 | |
| 1505 | Pour les accidents relevant de l'article L. 211-8 du code des assurances, l'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date de survenue de l'accident. | |
| 1505 | Pour les accidents relevant de l'article [L. 211-8 du code des assurances](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073984&idArticle=LEGIARTI000006795426&dateTexte=&categorieLien=cid), l'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date de survenue de l'accident. | |
| 1506 | 1506 | |
| 1507 | En cas de litige sur le respect de son obligation d'information, il lui appartient d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à la caisse dans les délais prévus aux deux alinéas précédents. | |
| 1507 | En cas de litige sur le respect de son obligation d'information, il lui appartient d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à la caisse dans les délais prévus aux deux alinéas précédents. | |
| 1508 | 1508 | |
| 1509 | IV. - La majoration de l'indemnité forfaitaire prévue au cinquième alinéa de l'article L. 376-1 est appliquée lorsque l'assureur du tiers responsable n'a pas informé la caisse dans les délais prévus au III, sauf si l'assureur apporte la preuve qu'en dépit des diligences qu'il a effectuées pour obtenir l'information il n'a pas pu disposer des éléments lui permettant de délivrer cette information dans ces délais. | |
| 1509 | IV. ― Dans les cas où la caisse n'a pas pu exercer son recours, l'indemnité forfaitaire est calculée sur les sommes dont le recouvrement aurait été obtenu si l'assureur avait respecté son obligation d'information. | |
| 1510 | 1510 | |
| 1511 | Dans les cas où la caisse n'a pas pu exercer son recours, l'indemnité forfaitaire majorée est calculée sur les sommes dont le recouvrement aurait été obtenu si l'assureur avait respecté son obligation d'information. | |
| 1512 | ||
| 1513 | V. - L'établissement de santé dispensant des soins à une personne dont les lésions sont, selon ses déclarations, imputables à un tiers doit en informer la caisse d'assurance maladie dont elle relève dans les trois mois suivant la date de la fin des soins. | |
| 1511 | V. ― L'établissement de santé dispensant des soins à une personne dont les lésions sont, selon ses déclarations, imputables à un tiers doit en informer la caisse d'assurance maladie dont elle relève dans les trois mois suivant la date de la fin des soins. | |
| 1514 | 1512 | |
| 1515 | 1513 | ## Section 1 : Bénéficiaires du complément familial, de la prestation d'accueil du jeune enfant, de l'allocation journalière de présence parentale - Personnes assumant la charge d'un handicapé |
| 1516 | 1514 | |
| Article LEGIARTI000006737010 L1261→1261 | ||
| 1261 | 1261 | |
| 1262 | 1262 | ## Chapitre 4 : Faute d'un tiers |
| 1263 | 1263 | |
| 1264 | **Article LEGIARTI000006737010** | |
| 1264 | **Article LEGIARTI000026510732** | |
| 1265 | 1265 | |
| 1266 | I. - La déclaration prévue à l'[article L. 441-1 du code de la sécurité sociale](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743182&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L441-1 \(M\)") faite par la victime d'un accident de travail imputable à un tiers la dispense de le déclarer à sa caisse de sécurité sociale. | |
| 1266 | I. ― La déclaration prévue à l'article [L. 441-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743182&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la sécurité sociale faite par la victime d'un accident de travail imputable à un tiers la dispense de le déclarer à sa caisse de sécurité sociale. | |
| 1267 | 1267 | |
| 1268 | II. - Le tiers responsable de l'accident doit informer, par tous moyens, la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les quinze jours suivant sa survenue s'il n'en a pas informé son assureur. | |
| 1268 | II. ― Le tiers responsable de l'accident doit informer, par tous moyens, la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les quinze jours suivant sa survenue s'il n'en a pas informé son assureur. | |
| 1269 | 1269 | |
| 1270 | III. - L'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date à laquelle il a connaissance de la survenue de l'accident. | |
| 1270 | III. ― L'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date à laquelle il a connaissance de la survenue de l'accident. | |
| 1271 | 1271 | |
| 1272 | Pour les accidents relevant de l'[article L. 211-8 du code des assurances](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073984&idArticle=LEGIARTI000006795426&dateTexte=&categorieLien=cid "Code des assurances - art. L211-8 \(T\)"), l'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date de la survenue de l'accident. | |
| 1272 | Pour les accidents relevant de l'article [L. 211-8 du code des assurances](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073984&idArticle=LEGIARTI000006795426&dateTexte=&categorieLien=cid), l'assureur du tiers responsable doit informer la caisse d'assurance maladie dont relève la victime dans les trois mois suivant la date de la survenue de l'accident. | |
| 1273 | 1273 | |
| 1274 | En cas de litige sur le respect de son obligation d'information, il lui appartient d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à la caisse dans les délais prévus aux deux alinéas précédents. | |
| 1274 | En cas de litige sur le respect de son obligation d'information, il lui appartient d'apporter la preuve que l'information a été délivrée à la caisse dans les délais prévus aux deux alinéas précédents. | |
| 1275 | 1275 | |
| 1276 | IV. - La majoration de l'indemnité forfaitaire prévue au cinquième alinéa de l'article L. 454-1 est appliquée lorsque l'assureur du tiers responsable n'a pas informé la caisse dans les délais prévus au III sauf si l'assureur apporte la preuve qu'en dépit des diligences qu'il a effectuées pour obtenir l'information il n'a pas pu disposer des éléments lui permettant de délivrer cette information dans ces délais. | |
| 1276 | IV. ― Dans les cas où la caisse n'a pas pu exercer son recours, l'indemnité forfaitaire est calculée sur les sommes dont le recouvrement aurait été obtenu si l'assureur avait respecté son obligation d'information. | |
| 1277 | 1277 | |
| 1278 | Dans les cas où la caisse n'a pas pu exercer son recours, l'indemnité forfaitaire majorée est calculée sur les sommes dont le recouvrement aurait été obtenu si l'assureur avait respecté son obligation d'information. | |
| 1279 | ||
| 1280 | V. - L'établissement de santé dispensant des soins à une victime dont les lésions sont, selon ses déclarations, imputables à un tiers doit en informer la caisse d'assurance maladie dont elle relève dans les trois mois suivant la date de la fin des soins. | |
| 1278 | V. ― L'établissement de santé dispensant des soins à une victime dont les lésions sont, selon ses déclarations, imputables à un tiers doit en informer la caisse d'assurance maladie dont elle relève dans les trois mois suivant la date de la fin des soins. | |
| 1281 | 1279 | |
| 1282 | 1280 | ## Titre VI : Dispositions concernant les maladies professionnelles |
| 1283 | 1281 | |