Version du 2006-03-17
N
Nomoscope7efd0a910a560e5df2795c139e7eb21c49f0d35dVersion précédente : 584d42ca
Résumé IA
Ces changements renforcent la rigueur et la transparence du contrôle des établissements de santé en créant une unité de coordination régionale dédiée, composée majoritairement de médecins et de représentants des caisses d'assurance maladie. Ils modifient les droits des citoyens en garantissant des contrôles plus ciblés et équitables, tout en imposant aux établissements des obligations strictes de communication et de justification de leurs facturations. L'impact pour les usagers se traduit par une meilleure maîtrise des dépenses de santé et une réduction des risques de facturations erronées ou abusives.
Informations
- Gouvernement
- de Villepin
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| Article LEGIARTI000006747567 L5722→5722 | ||
| 5722 | 5722 | |
| 5723 | 5723 | Les dispositions du présent article s'appliquent également aux établissements relevant des articles L. 162-22-16 et L. 174-1 du présent code. |
| 5724 | 5724 | |
| 5725 | **Article LEGIARTI000006747567** | |
| 5725 | **Article LEGIARTI000006747568** | |
| 5726 | 5726 | |
| 5727 | Pour les établissements mentionnés à l'article L. 162-22-6, les modalités de contrôle, par les agences régionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux établissements sont les suivantes : | |
| 5727 | Sans préjudice des dispositions prévues aux articles R. 162-42-10 et suivants, pour les établissements mentionnés à l'article L. 162-22-6, les modalités de contrôle, par les agences régionales de l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique, de l'exécution des obligations législatives, réglementaires ou contractuelles qui s'imposent aux établissements sont les suivantes : | |
| 5728 | 5728 | |
| 5729 | 5729 | I. - L'agence régionale de l'hospitalisation peut recourir, pour des missions de contrôle, aux personnels des services de l'Etat et de l'assurance maladie qui concourent à son fonctionnement en vertu de la convention constitutive prévue à l'article L. 6115-2 du code de la santé publique, notamment aux médecins mentionnés à l'article L. 1112-1 du même code. |
| 5730 | 5730 | |
| Article LEGIARTI000006747590 L5842→5842 | ||
| 5842 | 5842 | |
| 5843 | 5843 | La liste des spécialités pharmaceutiques et les conditions de prise en charge des produits et prestations mentionnés à l'article L. 162-22-7 sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale sur recommandation du conseil de l'hospitalisation. |
| 5844 | 5844 | |
| 5845 | **Article LEGIARTI000006747590** | |
| 5846 | ||
| 5847 | La commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation établit le programme de contrôle régional sur la base d'un projet transmis par l'unité de coordination régionale du contrôle externe mentionnée à l'article R. 162-42-9. | |
| 5848 | ||
| 5849 | **Article LEGIARTI000006747591** | |
| 5850 | ||
| 5851 | Il est créé une unité de coordination régionale du contrôle externe placée auprès de la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation. L'unité de coordination régionale du contrôle externe prépare le programme de contrôle régional annuel, coordonne la réalisation des contrôles et rédige le bilan annuel d'exécution du programme. | |
| 5852 | ||
| 5853 | L'unité de coordination régionale du contrôle externe est composée de personnels des caisses d'assurance maladie désignés par la commission exécutive, sur proposition de ses représentants des organismes d'assurance maladie et, dans la limite d'un tiers de ses membres, de personnels de l'agence régionale d'hospitalisation. L'unité est composée en majorité de médecins et comprend au moins le médecin conseil régional du régime d'assurance maladie des travailleurs salariés, le médecin conseil régional du régime d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et le médecin coordonnateur régional des régimes agricoles de protection sociale ou leurs représentants. | |
| 5854 | ||
| 5855 | **Article LEGIARTI000006747592** | |
| 5856 | ||
| 5857 | L'agence régionale de l'hospitalisation informe l'établissement de santé de l'engagement du contrôle réalisé en application de l'article L. 162-22-18 par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. Elle précise les activités, prestations ou ensemble de séjours ainsi que la période sur lesquels porte le contrôle, le nom et la qualité des personnes chargées du contrôle et la date à laquelle il commence. | |
| 5858 | ||
| 5859 | Le contrôle porte sur tout ou partie de l'activité de l'établissement et peut être réalisé sur la base d'un échantillon tiré au sort. | |
| 5860 | ||
| 5861 | L'établissement est tenu de fournir ou de tenir à disposition des personnes chargées du contrôle l'ensemble des documents qu'elles demandent. Les personnes chargées du contrôle exercent leur mission dans les conditions prévues à l'article R. 166-1. | |
| 5862 | ||
| 5863 | A l'issue du contrôle, les personnes chargées du contrôle communiquent à l'établissement de santé par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, un rapport qu'elles datent et signent mentionnant la période, l'objet, la durée et les résultats du contrôle et, le cas échéant, la méconnaissance par l'établissement de santé des obligations définies à l'alinéa précédent. | |
| 5864 | ||
| 5865 | A compter de la réception de ce rapport, l'établissement dispose d'un délai de quinze jours pour faire connaître, le cas échéant, ses observations. A l'expiration de ce délai, les personnes chargées du contrôle transmettent à l'unité de coordination le rapport de contrôle accompagné, s'il y a lieu, de la réponse de l'établissement. | |
| 5866 | ||
| 5867 | Au vu de ces éléments, l'unité de coordination peut consulter tout expert qu'elle juge nécessaire d'entendre. | |
| 5868 | ||
| 5869 | **Article LEGIARTI000006747593** | |
| 5870 | ||
| 5871 | Lorsque le rapport fait apparaître des manquements aux règles de facturation fixées en application des dispositions de l'article L. 162-22-6, des erreurs de codage ou l'absence de réalisation d'une prestation facturée, les caisses qui ont supporté l'indu transmettent à l'unité de coordination, dans un délai d'un mois à compter de sa demande, un état des sommes payées au titre des factures contrôlées et des sommes dues. | |
| 5872 | ||
| 5873 | La caisse mentionnée aux articles L. 174-2 ou L. 174-18 fait connaître à l'unité de coordination, dans un délai d'un mois à compter de sa demande, le montant des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement de l'année antérieure au contrôle ou, si le contrôle porte sur une activité, une prestation en particulier ou des séjours présentant des caractéristiques communes, les recettes annuelles d'assurance maladie de l'année antérieure au contrôle afférentes à ceux-ci. | |
| 5874 | ||
| 5875 | Sur la base de ces éléments, l'unité de coordination adresse à la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation un rapport de synthèse comportant s'il y a lieu un avis sur le montant de la sanction, accompagné du rapport de contrôle et des observations de l'établissement. | |
| 5876 | ||
| 5877 | **Article LEGIARTI000006747594** | |
| 5878 | ||
| 5879 | Le montant de la sanction est déterminé par la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation en fonction de la gravité des manquements constatés et dans la limite de 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement. | |
| 5880 | ||
| 5881 | Lorsque le contrôle porte sur la totalité de l'activité, le montant de la sanction est fixé dans la limite de : | |
| 5882 | ||
| 5883 | a) 1 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 0,5 % ; | |
| 5884 | ||
| 5885 | b) 3 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 0,5 % et inférieur ou égal à 1,5 % ; | |
| 5886 | ||
| 5887 | c) 4 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 1,5 % et inférieur ou égal à 2,5 % ; | |
| 5888 | ||
| 5889 | d) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2,5 %. | |
| 5890 | ||
| 5891 | Lorsque le contrôle porte sur certaines activités ou prestations en particulier ou sur des séjours présentant des caractéristiques communes, le montant de la sanction est fixé dans la limite de : | |
| 5892 | ||
| 5893 | a) 5 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est inférieur ou égal à 2 % ; | |
| 5894 | ||
| 5895 | b) 10 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 2 % et inférieur ou égal à 5 % ; | |
| 5896 | ||
| 5897 | c) 15 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 5 % et inférieur ou égal à 10 % ; | |
| 5898 | ||
| 5899 | d) 25 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 10 % et inférieur ou égal à 20 % ; | |
| 5900 | ||
| 5901 | e) 40 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 20 % et inférieur ou égal à 30 % ; | |
| 5902 | ||
| 5903 | f) 50 % des recettes annuelles d'assurance maladie afférentes à ces activités, ces prestations ou ces séjours, lorsque le pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues est supérieur à 30 %. | |
| 5904 | ||
| 5905 | Ne sont pas prises en compte dans les recettes annuelles d'assurance maladie de l'établissement les sommes versées en application de l'article L. 162-22-14 du code de la sécurité sociale. | |
| 5906 | ||
| 5907 | **Article LEGIARTI000006747595** | |
| 5908 | ||
| 5909 | La sanction envisagée et les motifs le justifiant sont notifiés à l'établissement par tout moyen permettant de déterminer la date de réception. L'établissement dispose d'un délai d'un mois pour présenter ses observations. Au terme de ce délai, la commission exécutive prononce la sanction, la notifie à l'établissement par tout moyen permettant de déterminer la date de réception et lui indique le délai et les modalités de paiement des sommes en cause. Le montant de la sanction est comptabilisé par la caisse mentionnée à l'article L. 174-2-1 ou L. 174-18. Elle recouvre ce montant dans les conditions prévues au troisième alinéa de l'article L. 162-1-14. | |
| 5910 | ||
| 5845 | 5911 | **Article LEGIARTI000006747596** |
| 5846 | 5912 | |
| 5847 | 5913 | En cas de séjour dans les services de chirurgie des établissements hospitaliers publics ou privés, le tarif des honoraires à l'acte opératoire comprend les honoraires de la période préopératoire et ceux de la période postopératoire, dans la limite d'une durée fixée forfaitairement par la nomenclature générale des actes professionnels. |
| Article LEGIARTI000006747791 L6888→6954 | ||
| 6888 | 6954 | |
| 6889 | 6955 | ## Chapitre 6 : Contrôle médical. |
| 6890 | 6956 | |
| 6891 | **Article LEGIARTI000006747791** | |
| 6957 | **Article LEGIARTI000006747792** | |
| 6892 | 6958 | |
| 6893 | Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles L. 162-29, L. 162-30 et R. 162-23, les praticiens conseils mentionnés à l'article R. 166-8 ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie. | |
| 6959 | Pour effectuer les contrôles prévus respectivement par les articles [L. 162-29](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741382&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-29 \(V\)"), [L. 162-29-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741384&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-29-1 \(Ab\)")et [L. 162-30](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741386&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-30 \(V\)"), les praticiens conseils mentionnés à l'article [R. 166-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747800&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R166-8 \(V\)") ont librement accès à tout établissement, service ou institution sanitaire ou médico-sociale recevant des bénéficiaires de l'assurance maladie. | |
| 6894 | 6960 | |
| 6895 | 6961 | Tous renseignements et tous documents administratifs d'ordre individuel ou général utiles à leur mission sont tenus à leur disposition par le directeur de l'établissement, du service ou de l'institution dans le respect des règles du secret professionnel. |
| 6896 | 6962 | |