Version du 2011-06-01
N
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Résumé IA
Ces changements introduisent un droit à une consultation de prévention annuelle gratuite pour les jeunes de seize à vingt-cinq ans, supprimant l'avance des frais et facilitant ainsi l'accès aux soins pour cette tranche d'âge. Parallèlement, le texte renforce les conditions d'exercice pour les soins palliatifs à domicile et élargit la mission d'information des organismes d'assurance maladie pour aider les assurés à mieux comprendre leur prise en charge. Ces évolutions visent à améliorer la prévention, l'accompagnement des patients en fin de vie et la transparence des droits pour les citoyens.
Informations
- Gouvernement
- Fillon III
Ce qui a changé 4 fichiers +252 -166
| Article LEGIARTI000020891830 L4221→4221 | ||
| 4221 | 4221 | |
| 4222 | 4222 | L'ordre est tenu de faire connaître à l'organisme qui l'a saisi, dans les trois mois, les suites qu'il y a apportées. |
| 4223 | 4223 | |
| 4224 | **Article LEGIARTI000020891830** | |
| 4224 | **Article LEGIARTI000021536341** | |
| 4225 | 4225 | |
| 4226 | Peuvent faire l'objet d'une sanction, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels de santé qui : | |
| 4226 | Les assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais. | |
| 4227 | 4227 | |
| 4228 | 1° Pratiquent une discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins, définie à l'[article L. 1110-3 du code de la santé publique ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685744&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4228 | Un décret fixe le contenu, les modalités et les conditions de mise en œuvre de la visite. Ces conditions peuvent prévoir, pour une période limitée à deux ans à compter de l'entrée en vigueur de la [loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009](/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021528998&categorieLien=cid) de financement de la sécurité sociale pour 2010, une expérimentation au bénéfice d'une partie de la population visée au premier alinéa. | |
| 4229 | 4229 | |
| 4230 | 2° Exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure ; | |
| 4230 | **Article LEGIARTI000021709156** | |
| 4231 | 4231 | |
| 4232 | 3° Exposent les assurés à des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé, au I de l'article [L. 162-5-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740769&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-5-13 \(V\)"), au dernier alinéa de l'article [L. 162-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741562&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-9 \(V\)")ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article [L. 165-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740901&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L165-6 \(V\)"); | |
| 4232 | Les règles de hiérarchisation des actes effectués par les biologiste-responsable et biologistes coresponsables mentionnés à [l'article L. 162-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740596&dateTexte=&categorieLien=cid) sont arrêtées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis de la commission mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7. | |
| 4233 | 4233 | |
| 4234 | 4° Ont omis l'information écrite préalable prévue par l'[article L. 1111-3 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685762&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 4234 | **Article LEGIARTI000021941578** | |
| 4235 | 4235 | |
| 4236 | La sanction, prononcée après avis de la commission et selon la procédure prévus à l'article [L. 162-1-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-1-14 \(V\)")du présent code, peut consister en : | |
| 4236 | Des conditions particulières d'exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral ou qui sont salariés des centres de santé sont mises en oeuvre pour délivrer des soins palliatifs à domicile. Ces conditions peuvent porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct des professionnels par les organismes d'assurance maladie. Les modes de rémunération particuliers et leur montant sont déterminés par un accord au conventionnel interprofessionnel prévu au II de l'[article L. 162-14-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740812&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-14-1 \(V\)"). | |
| 4237 | 4237 | |
| 4238 | -une pénalité financière forfaitaire, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les cas mentionnés au 1° du présent article ; | |
| 4238 | Les modalités d'application du présent article sont définies par décret. | |
| 4239 | 4239 | |
| 4240 | -une pénalité financière proportionnelle aux dépassements facturés pour les cas mentionnés aux 2°, 3° et 4°, dans la limite de deux fois le montant des dépassements en cause ; | |
| 4240 | **Article LEGIARTI000021941581** | |
| 4241 | 4241 | |
| 4242 | -en cas de récidive, un retrait temporaire du droit à dépassement ou une suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° du I de l'article [L. 162-14-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740812&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-14-1 \(V\)"). | |
| 4242 | Les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie assurent, par tous moyens adaptés, une mission générale d'information des assurés sociaux, en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge. | |
| 4243 | 4243 | |
| 4244 | Les sanctions prononcées en vertu du présent article peuvent faire l'objet d'un affichage au sein des locaux de l'organisme local d'assurance maladie et peuvent être rendues publiques, en cas de récidive et après épuisement des voies de recours, par voie de presse. | |
| 4244 | Les assurés sociaux peuvent obtenir toutes informations utiles portant notamment sur les tarifs applicables, les taux de remboursement et les conditions de prise en charge des services et des produits de santé, ainsi que sur le bon usage des soins ou de ces produits. | |
| 4245 | 4245 | |
| 4246 | L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé. | |
| 4246 | Les caisses peuvent également mettre en oeuvre des services de conseils administratifs ou d'orientation. Ces services doivent permettre aux assurés de disposer des informations nécessaires pour accéder à la prévention et aux soins dans les meilleures conditions. Ils peuvent en particulier fournir tous éléments d'information sur les services assurés par les établissements de santé et sur la situation des professionnels de santé au regard des dispositions conventionnelles ou réglementaires les régissant ainsi que sur leur adhésion aux contrats prévus à l'article [L. 162-12-21](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017746080&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-12-21 \(V\)") du présent code et à l'[article L. 1435-4 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000020891675&dateTexte=&categorieLien=cid), et leur participation à la formation continue, à la coordination des soins et à la démarche d'évaluation de la qualité professionnelle prévue à l'[article L. 4133-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688852&dateTexte=&categorieLien=cid). Ils fournissent également tous éléments d'information sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés et toutes informations utiles à la bonne orientation du patient dans le système de soins. | |
| 4247 | 4247 | |
| 4248 | Les modalités d'application du présent article, notamment les modalités d'affichage et le barème des sanctions applicables, sont fixées par voie réglementaire. | |
| 4248 | Les caisses nationales d'assurance maladie peuvent mettre en place des programmes d'accompagnement des patients atteints de maladies chroniques visant à leur apporter des conseils en termes d'orientation dans le système de soins et d'éducation à la santé. | |
| 4249 | 4249 | |
| 4250 | **Article LEGIARTI000021536341** | |
| 4250 | Les différents régimes d'assurance maladie assurent cette mission en coordonnant leurs actions et veillent à mettre en commun par voie, le cas échéant, de conventions les moyens nécessaires. | |
| 4251 | 4251 | |
| 4252 | Les assurés ou ayants droit âgés de seize à vingt-cinq ans peuvent bénéficier chaque année d'une consultation de prévention, réalisée par un médecin généraliste, pour laquelle ils sont dispensés de l'avance des frais. | |
| 4252 | Les organismes qui gèrent un régime obligatoire pour le compte d'une caisse d'assurance maladie peuvent, dans le cadre d'une convention spécifique, être associés à la mission prévue par le présent article. | |
| 4253 | 4253 | |
| 4254 | Un décret fixe le contenu, les modalités et les conditions de mise en œuvre de la visite. Ces conditions peuvent prévoir, pour une période limitée à deux ans à compter de l'entrée en vigueur de la [loi n° 2009-1646 du 24 décembre 2009](/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000021528998&categorieLien=cid) de financement de la sécurité sociale pour 2010, une expérimentation au bénéfice d'une partie de la population visée au premier alinéa. | |
| 4254 | Les différents régimes d'assurance maladie assurent cette mission en coordonnant leurs actions, en veillant à mettre en commun par voie, le cas échéant, de conventions les moyens nécessaires, et en l'évaluant chaque année avec le concours de représentants des familles et des usagers. | |
| 4255 | 4255 | |
| 4256 | **Article LEGIARTI000021540081** | |
| 4256 | **Article LEGIARTI000023266647** | |
| 4257 | ||
| 4258 | La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à [l'article L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de [l'article L. 315-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742465&dateTexte=&categorieLien=cid)pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. | |
| 4257 | 4259 | |
| 4258 | Le contrôle d'une pharmacie, d'un laboratoire de biologie médicale, d'un établissement de santé, d'un fournisseur de produits ou prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), d'une société de transport sanitaire ou d'une entreprise de taxi mentionnée au second alinéa de l'article [L. 322-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742912&dateTexte=&categorieLien=cid)concernant l'ensemble de son activité ou un ou plusieurs des éléments de celle-ci énumérés par décret en Conseil d'Etat est réalisé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie sur la base d'un échantillon dont la méthode d'élaboration est définie par décret en Conseil d'Etat, après avis conforme du directeur de l'union prévue à l'article [L. 182-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740967&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsque le chiffre d'affaires annuel de ces structures excède un seuil fixé, pour chacune de ces catégories de structures, par ce décret. Pour les établissements de santé, le contrôle de l'activité ou des éléments d'activité réalisé dans ce cadre ne peut porter sur les manquements aux règles de facturation fixées en application de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 4259 | ||
| 4260 | En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme local d'assurance maladie, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut alors prononcer une pénalité selon la procédure prévue à l'article [L. 162-1-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid), dont le montant est fixé par dérogation aux dispositions de cet article. | |
| 4261 | 4260 | |
| 4262 | Le montant de la pénalité est alors fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises en charge par l'organisme local d'assurance maladie au cours de la période contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurs éléments d'activité ou prestations en particulier, sur la base des dépenses afférentes à ceux-ci. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de cette base. Le montant ainsi calculé peut être supprimé, minoré ou majoré dans la limite de 25 %, en fonction de la gravité des faits reprochés. Lorsque les sommes indûment versées sont principalement liées à des fraudes au sens de l'article L. 162-1-14, ce pourcentage de majoration peut être porté à 100 %. | |
| 4261 | ||
| 4262 | ||
| 4263 | La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à [l'article L. 162-14-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740812&dateTexte=&categorieLien=cid). Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux. | |
| 4264 | ||
| 4263 | 4265 | |
| 4264 | La notification prévue au premier alinéa du IV de l'article L. 162-1-14 fait état de la méthodologie de contrôle employée. | |
| 4266 | ||
| 4267 | ||
| 4268 | Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.L'avis de la Haute Autorité de santé n'est pas nécessaire lorsque la décision ne modifie que la hiérarchisation d'un acte ou d'une prestation. | |
| 4269 | ||
| 4265 | 4270 | |
| 4271 | ||
| 4272 | ||
| 4273 | Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française. | |
| 4274 | ||
| 4275 | Tout acte ou prestation nouvellement inscrit fait l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée au troisième alinéa. | |
| 4276 | ||
| 4277 | **Article LEGIARTI000023267481** | |
| 4278 | ||
| 4279 | Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, le directeur général de l'agence régionale de santé, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code ainsi que les prestations d'hospitalisation mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 pour les soins de suite ou de réadaptation. La mise sous accord préalable des prestations d'hospitalisation pour les soins de suite ou de réadaptation est effectuée sur la base d'un programme régional établi par le directeur général de l'agence régionale de santé sur proposition de l'organisme local d'assurance maladie. Dans le cas où l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé de la soumission à la procédure d'accord préalable du prescripteur, délivre des prestations d'hospitalisation malgré une décision de refus de prise en charge, il ne peut pas les facturer au patient. La proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie, pour une activité comparable. La procédure contradictoire est mise en oeuvre dans des conditions prévues par décret. | |
| 4280 | ||
| 4281 | Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin ou par l'établissement de santé prescripteur, l'accord préalable du service du contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge des prestations d'hospitalisation susvisées. | |
| 4282 | ||
| 4283 | **Article LEGIARTI000023271581** | |
| 4284 | ||
| 4285 | I. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles [L. 162-1-7, ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740731&dateTexte=&categorieLien=cid)[L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 165-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid)ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service : | |
| 4286 | ||
| 4287 | 1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 et au 1° ou au 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article [L. 752-3 du](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585845&dateTexte=&categorieLien=cid) code rural et de la pêche maritime ; | |
| 4288 | ||
| 4289 | 2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ; | |
| 4290 | ||
| 4291 | 3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports ou d'un nombre de telles prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ; | |
| 4292 | ||
| 4293 | 4° Ou d'un taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l'ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ; | |
| 4294 | ||
| 4295 | 5° Ou d'un nombre de réalisations ou de prescriptions d'un acte, produit ou prestation ou d'un nombre de telles réalisations ou prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ou d'un groupe desdits actes, produits ou prestations significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie. Un décret définit les modalités de constitution éventuelle de groupes d'actes, de produits ou de prestations pour la mise en oeuvre des dispositions du présent alinéa. | |
| 4296 | ||
| 4297 | Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport, actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa. | |
| 4298 | ||
| 4299 | II. - Le directeur peut également, conjointement avec le service du contrôle médical, proposer au médecin, en alternative à la procédure de mise sous accord préalable prévue au I, de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations en cause dans un certain délai. En cas de refus du médecin, le directeur poursuit la procédure prévue au I. | |
| 4300 | ||
| 4301 | II bis. - La décision mentionnée au premier alinéa du I est notifiée après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. | |
| 4302 | ||
| 4303 | III. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. | |
| 4304 | ||
| 4305 | **Article LEGIARTI000023271587** | |
| 4306 | ||
| 4307 | Le contrôle d'une pharmacie, d'un laboratoire de biologie médicale, d'un établissement de santé, d'un fournisseur de produits ou prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), d'une société de transport sanitaire ou d'une entreprise de taxi mentionnée au second alinéa de l'article [L. 322-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742912&dateTexte=&categorieLien=cid)concernant l'ensemble de son activité ou un ou plusieurs des éléments de celle-ci énumérés par décret en Conseil d'Etat est réalisé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie sur la base d'un échantillon dont la méthode d'élaboration est définie par décret en Conseil d'Etat, après avis conforme du directeur de l'union prévue à l'article [L. 182-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740967&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsque le chiffre d'affaires annuel de ces structures excède un seuil fixé, pour chacune de ces catégories de structures, par ce décret. Pour les établissements de santé, le contrôle de l'activité ou des éléments d'activité réalisé dans ce cadre ne peut porter sur les manquements aux règles de facturation fixées en application de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 4308 | ||
| 4309 | En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme local d'assurance maladie, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut alors prononcer une pénalité selon la procédure prévue à l'article [L. 162-1-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid), pénalité qui est notifiée dans les conditions prévues au même article. | |
| 4310 | ||
| 4311 | Le montant de cette pénalité est fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises en charge par l'organisme local d'assurance maladie au cours de la période contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurs éléments d'activité ou prestations en particulier, sur la base des dépenses afférentes à ceux-ci. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de cette base. Le montant ainsi calculé peut être supprimé, minoré ou majoré dans la limite de 25 %, en fonction de la gravité des faits reprochés. Lorsque les sommes indûment versées sont principalement liées à des fraudes au sens de l'article L. 162-1-14, ce pourcentage de majoration peut être porté à 100 %. | |
| 4312 | ||
| 4313 | La notification prévue au premier alinéa du IV de l'article L. 162-1-14 fait état de la méthodologie de contrôle employée. | |
| 4314 | ||
| 4266 | 4315 | Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat. |
| 4267 | 4316 | |
| 4268 | **Article LEGIARTI000021709156** | |
| 4317 | **Article LEGIARTI000023271595** | |
| 4269 | 4318 | |
| 4270 | Les règles de hiérarchisation des actes effectués par les biologiste-responsable et biologistes coresponsables mentionnés à [l'article L. 162-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740596&dateTexte=&categorieLien=cid) sont arrêtées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis de la commission mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7. | |
| 4319 | Peuvent faire l'objet d'une sanction, prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie, les professionnels de santé qui : | |
| 4271 | 4320 | |
| 4272 | **Article LEGIARTI000021941578** | |
| 4321 | 1° Pratiquent une discrimination dans l'accès à la prévention ou aux soins, définie à l'[article L. 1110-3 du code de la santé publique ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685744&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4273 | 4322 | |
| 4274 | Des conditions particulières d'exercice des professionnels de santé exerçant à titre libéral ou qui sont salariés des centres de santé sont mises en oeuvre pour délivrer des soins palliatifs à domicile. Ces conditions peuvent porter sur des modes de rémunération particuliers autres que le paiement à l'acte et sur le paiement direct des professionnels par les organismes d'assurance maladie. Les modes de rémunération particuliers et leur montant sont déterminés par un accord au conventionnel interprofessionnel prévu au II de l'[article L. 162-14-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740812&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-14-1 \(V\)"). | |
| 4323 | 2° Exposent les assurés à des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure ; | |
| 4275 | 4324 | |
| 4276 | Les modalités d'application du présent article sont définies par décret. | |
| 4325 | 3° Exposent les assurés à des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève le professionnel de santé, au I de l'article [L. 162-5-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740769&dateTexte=&categorieLien=cid), au dernier alinéa de l'article [L. 162-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741562&dateTexte=&categorieLien=cid)ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article [L. 165-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740901&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4277 | 4326 | |
| 4278 | **Article LEGIARTI000021941581** | |
| 4327 | 4° Ont omis l'information écrite préalable prévue par l'[article L. 1111-3 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685762&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 4279 | 4328 | |
| 4280 | Les organismes gestionnaires des régimes obligatoires de base de l'assurance maladie assurent, par tous moyens adaptés, une mission générale d'information des assurés sociaux, en vue notamment de faciliter l'accès aux soins et à la protection sociale et de leur permettre de connaître les conditions dans lesquelles les actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu'ils reçoivent sont pris en charge. | |
| 4329 | La sanction, prononcée après avis de la commission et selon la procédure prévus à l'article [L. 162-1-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code, peut consister en : | |
| 4281 | 4330 | |
| 4282 | Les assurés sociaux peuvent obtenir toutes informations utiles portant notamment sur les tarifs applicables, les taux de remboursement et les conditions de prise en charge des services et des produits de santé, ainsi que sur le bon usage des soins ou de ces produits. | |
| 4331 | -une pénalité financière forfaitaire, dans la limite de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les cas mentionnés au 1° du présent article ; | |
| 4283 | 4332 | |
| 4284 | Les caisses peuvent également mettre en oeuvre des services de conseils administratifs ou d'orientation. Ces services doivent permettre aux assurés de disposer des informations nécessaires pour accéder à la prévention et aux soins dans les meilleures conditions. Ils peuvent en particulier fournir tous éléments d'information sur les services assurés par les établissements de santé et sur la situation des professionnels de santé au regard des dispositions conventionnelles ou réglementaires les régissant ainsi que sur leur adhésion aux contrats prévus à l'article [L. 162-12-21](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017746080&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-12-21 \(V\)") du présent code et à l'[article L. 1435-4 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000020891675&dateTexte=&categorieLien=cid), et leur participation à la formation continue, à la coordination des soins et à la démarche d'évaluation de la qualité professionnelle prévue à l'[article L. 4133-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688852&dateTexte=&categorieLien=cid). Ils fournissent également tous éléments d'information sur les tarifs d'honoraires habituellement demandés et toutes informations utiles à la bonne orientation du patient dans le système de soins. | |
| 4333 | -une pénalité financière proportionnelle aux dépassements facturés pour les cas mentionnés aux 2°, 3° et 4°, dans la limite de deux fois le montant des dépassements en cause ; | |
| 4285 | 4334 | |
| 4286 | Les caisses nationales d'assurance maladie peuvent mettre en place des programmes d'accompagnement des patients atteints de maladies chroniques visant à leur apporter des conseils en termes d'orientation dans le système de soins et d'éducation à la santé. | |
| 4335 | -en cas de récidive, un retrait temporaire du droit à dépassement ou une suspension de la participation des caisses au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° du I de l'article [L. 162-14-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740812&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 4287 | 4336 | |
| 4288 | Les différents régimes d'assurance maladie assurent cette mission en coordonnant leurs actions et veillent à mettre en commun par voie, le cas échéant, de conventions les moyens nécessaires. | |
| 4337 | Les sanctions prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. | |
| 4289 | 4338 | |
| 4290 | Les organismes qui gèrent un régime obligatoire pour le compte d'une caisse d'assurance maladie peuvent, dans le cadre d'une convention spécifique, être associés à la mission prévue par le présent article. | |
| 4339 | Les sanctions prononcées en vertu du présent article peuvent faire l'objet d'un affichage au sein des locaux de l'organisme local d'assurance maladie et peuvent être rendues publiques, en cas de récidive et après épuisement des voies de recours, par voie de presse. | |
| 4291 | 4340 | |
| 4292 | Les différents régimes d'assurance maladie assurent cette mission en coordonnant leurs actions, en veillant à mettre en commun par voie, le cas échéant, de conventions les moyens nécessaires, et en l'évaluant chaque année avec le concours de représentants des familles et des usagers. | |
| 4341 | L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalités prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner le même comportement du professionnel de santé. | |
| 4293 | 4342 | |
| 4294 | **Article LEGIARTI000022267271** | |
| 4343 | Les modalités d'application du présent article, notamment les modalités d'affichage et le barème des sanctions applicables, sont fixées par voie réglementaire. | |
| 4344 | ||
| 4345 | **Article LEGIARTI000023272309** | |
| 4295 | 4346 | |
| 4296 | I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : | |
| 4347 | I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 : | |
| 4297 | 4348 | |
| 4298 | 4349 | 1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l'article [L. 861-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006745374&dateTexte=&categorieLien=cid), de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé mentionnée à l'article [L. 863-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006745456&dateTexte=&categorieLien=cid)ou de l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article [L. 251-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797144&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de l'action sociale et des familles ; |
| 4299 | 4350 | |
| @@ -4313,7 +4364,7 @@ II. - La pénalité mentionnée au I est due pour : | ||
| 4313 | 4364 | |
| 4314 | 4365 | 4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l'action sociale et des familles l'admission à l'aide médicale de l'Etat mentionnée au premier alinéa de l'article L. 251-1 du même code ; |
| 4315 | 4366 | |
| 4316 | 5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles [L. 114-9 à L. 114-21](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-1-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017744065&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 315-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742459&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4367 | 5° Le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 dans le cadre d'un contrôle, d'une enquête ou d'une mise sous accord préalable prévus aux articles [L. 114-9 à L. 114-21](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-1-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017744065&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 315-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742459&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4317 | 4368 | |
| 4318 | 4369 | 6° Une récidive après deux périodes de mise sous accord préalable en application de l'article L. 162-1-15 ou lorsque le médecin n'atteint pas l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article ; |
| 4319 | 4370 | |
| @@ -4321,7 +4372,7 @@ II. - La pénalité mentionnée au I est due pour : | ||
| 4321 | 4372 | |
| 4322 | 4373 | 8° Le refus par un professionnel de santé de reporter dans le dossier médical personnel les éléments issus de chaque acte ou consultation, dès lors que le patient ne s'est pas explicitement opposé au report de cet acte ou consultation dans son dossier médical personnel ; |
| 4323 | 4374 | |
| 4324 | 9° Le non-respect par les employeurs des obligations relatives à la déclaration d'accident du travail à l'organisme local d'assurance maladie et à la remise de la feuille d'accident à la victime ; | |
| 4375 | 9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d'accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d'accident à la victime ; | |
| 4325 | 4376 | |
| 4326 | 4377 | 10° Le fait d'organiser ou de participer au fonctionnement d'une fraude en bande organisée. |
| 4327 | 4378 | |
| @@ -4329,7 +4380,7 @@ III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la | ||
| 4329 | 4380 | |
| 4330 | 4381 | Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. |
| 4331 | 4382 | |
| 4332 | IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire.A l'expiration de ce délai, le directeur : | |
| 4383 | IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : | |
| 4333 | 4384 | |
| 4334 | 4385 | 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; |
| 4335 | 4386 | |
| Article LEGIARTI000022267297 L4345→4396 | ||
| 4345 | 4396 | |
| 4346 | 4397 | Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent article et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner les mêmes faits. |
| 4347 | 4398 | |
| 4348 | V. - La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. | |
| 4399 | V. - La pénalité ne peut être prononcée qu'après avis d'une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d'administration de l'organisme local d'assurance maladie ou de la caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3. Lorsqu'est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. | |
| 4349 | 4400 | |
| 4350 | 4401 | La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l'estime établie, elle propose le prononcé d'une pénalité dont elle évalue le montant. |
| 4351 | 4402 | |
| 4352 | 4403 | L'avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l'organisme et à l'intéressé. |
| 4353 | 4404 | |
| 4354 | VI. - Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom. | |
| 4405 | VI. - Lorsque plusieurs organismes locaux d'assurance maladie ou plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l'un d'entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom. | |
| 4355 | 4406 | |
| 4356 | La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés. | |
| 4407 | La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d'assurance maladie ou une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 par une convention qui doit être approuvée par les conseils d'administration des organismes concernés. | |
| 4357 | 4408 | |
| 4358 | 4409 | VII. - En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire : |
| 4359 | 4410 | |
| 4360 | 1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ; | |
| 4411 | 1° Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie ou les caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 peut prononcer une pénalité sans solliciter l'avis de la commission mentionnée au V ; | |
| 4361 | 4412 | |
| 4362 | 4413 | 2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement ; |
| 4363 | 4414 | |
| 4364 | 4415 | 3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s'agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s'agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ; |
| 4365 | 4416 | |
| 4366 | 4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire ; | |
| 4367 | ||
| 4368 | VIII. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. | |
| 4369 | ||
| 4370 | **Article LEGIARTI000022267297** | |
| 4417 | 4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire. | |
| 4371 | 4418 | |
| 4372 | I. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut décider, après que le médecin a été mis en mesure de présenter ses observations et après avis de la commission prévue à l'article L. 162-1-14, à laquelle participent des professionnels de santé, de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la couverture d'actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées aux articles [L. 162-1-7, ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740731&dateTexte=&categorieLien=cid)[L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 165-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid)ainsi que des frais de transport ou le versement des indemnités journalières mentionnés aux 2° et 5° de l'article L. 321-1 et aux 1° et 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article L. 752-3 du code rural et de la pêche maritime, en cas de constatation par ce service : | |
| 4419 | VII bis. - Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire. | |
| 4373 | 4420 | |
| 4374 | 1° Du non-respect par le médecin des conditions prévues au 2° ou au 5° de l'article L. 321-1 et au 1° ou au 2° de l'article L. 431-1 du présent code ainsi qu'aux 1° et 2° de l'article [L. 752-3 du](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585845&dateTexte=&categorieLien=cid) code rural et de la pêche maritime ; | |
| 4375 | ||
| 4376 | 2° Ou d'un nombre ou d'une durée d'arrêts de travail prescrits par le médecin et donnant lieu au versement d'indemnités journalières ou d'un nombre de tels arrêts de travail rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieurs aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ; | |
| 4377 | ||
| 4378 | 3° Ou d'un nombre de prescriptions de transports ou d'un nombre de telles prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées significativement supérieur à la moyenne des prescriptions de transport constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ; | |
| 4379 | ||
| 4380 | 4° Ou d'un taux de prescription de transports en ambulance, rapporté à l'ensemble des transports prescrits, significativement supérieur aux données moyennes constatées, pour une activité comparable, pour les médecins installés dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie ; | |
| 4381 | ||
| 4382 | 5° Ou d'un nombre de réalisations ou de prescriptions d'un acte, produit ou prestation ou d'un nombre de telles réalisations ou prescriptions rapporté au nombre de consultations effectuées figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa ou d'un groupe desdits actes, produits ou prestations significativement supérieur à la moyenne des réalisations ou des prescriptions constatée, pour une activité comparable, pour les médecins exerçant dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie. Un décret définit les modalités de constitution éventuelle de groupes d'actes, de produits ou de prestations pour la mise en oeuvre des dispositions du présent alinéa. | |
| 4383 | ||
| 4384 | Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin prescripteur, l'accord préalable de l'organisme débiteur des prestations n'est pas requis pour la prise en charge des frais de transport, actes, produits ou prestations figurant sur les listes mentionnées au premier alinéa. | |
| 4385 | ||
| 4386 | II. - Le directeur peut également, conjointement avec le service du contrôle médical, proposer au médecin, en alternative à la procédure de mise sous accord préalable prévue au I, de s'engager à atteindre un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations en cause dans un certain délai. En cas de refus du médecin, le directeur poursuit la procédure prévue au I. | |
| 4387 | ||
| 4388 | III. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. | |
| 4389 | ||
| 4390 | **Article LEGIARTI000023266647** | |
| 4391 | ||
| 4392 | La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d'un exercice libéral ou d'un exercice salarié auprès d'un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé ou dans un établissement ou un service médico-social, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, d'un exercice salarié dans un établissement de santé, à l'exception des prestations mentionnées à [l'article L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. Lorsqu'il s'agit d'actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d'actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de [l'article L. 315-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742465&dateTexte=&categorieLien=cid)pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d'un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. | |
| 4393 | ||
| 4394 | ||
| 4395 | ||
| 4396 | ||
| 4397 | La hiérarchisation des prestations et des actes est établie dans le respect des règles déterminées par des commissions créées pour chacune des professions dont les rapports avec les organismes d'assurance maladie sont régis par une convention mentionnée à [l'article L. 162-14-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740812&dateTexte=&categorieLien=cid). Ces commissions, présidées par une personnalité désignée d'un commun accord par leurs membres, sont composées de représentants des syndicats représentatifs des professionnels de santé et de représentants de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Un représentant de l'Etat assiste à leurs travaux. | |
| 4398 | ||
| 4399 | ||
| 4400 | ||
| 4401 | ||
| 4402 | Les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation, leur inscription et leur radiation sont décidées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, après avis de la Haute Autorité de santé et de l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire.L'avis de la Haute Autorité de santé n'est pas nécessaire lorsque la décision ne modifie que la hiérarchisation d'un acte ou d'une prestation. | |
| 4403 | ||
| 4404 | ||
| 4405 | ||
| 4406 | ||
| 4407 | Les décisions de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie sont réputées approuvées sauf opposition motivée des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Le ministre chargé de la santé peut procéder d'office à l'inscription ou à la radiation d'un acte ou d'une prestation pour des raisons de santé publique par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de santé. Dans ce cas, il fixe la hiérarchisation de l'acte ou de la prestation dans le respect des règles mentionnées ci-dessus. Les tarifs de ces actes et prestations sont publiés au Journal officiel de la République française. | |
| 4408 | ||
| 4409 | Tout acte ou prestation nouvellement inscrit fait l'objet d'un examen en vue d'une nouvelle hiérarchisation dans les cinq ans qui suivent l'entrée en vigueur de la décision de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie mentionnée au troisième alinéa. | |
| 4410 | ||
| 4411 | **Article LEGIARTI000023267481** | |
| 4412 | ||
| 4413 | Sur proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie, le directeur général de l'agence régionale de santé, après mise en oeuvre d'une procédure contradictoire, peut décider de subordonner à l'accord préalable du service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie, pour une durée ne pouvant excéder six mois, la prise en charge par l'assurance maladie de prestations d'hospitalisation mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code ainsi que les prestations d'hospitalisation mentionnées au 2° de l'article L. 162-22 pour les soins de suite ou de réadaptation. La mise sous accord préalable des prestations d'hospitalisation pour les soins de suite ou de réadaptation est effectuée sur la base d'un programme régional établi par le directeur général de l'agence régionale de santé sur proposition de l'organisme local d'assurance maladie. Dans le cas où l'établissement de santé, informé par l'agence régionale de santé de la soumission à la procédure d'accord préalable du prescripteur, délivre des prestations d'hospitalisation malgré une décision de refus de prise en charge, il ne peut pas les facturer au patient. La proposition du directeur de l'organisme local d'assurance maladie est motivée par le constat d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation avec hébergement qui auraient pu donner lieu à des prises en charge sans hébergement ou sans hospitalisation, d'une proportion élevée de prestations d'hospitalisation facturées non conformes aux référentiels établis par la Haute Autorité de santé ou d'un nombre de prestations d'hospitalisation facturées significativement supérieur aux moyennes régionales ou nationales établies à partir des données mentionnées à l'article L. 6113-7 du code de la santé publique ou des données de facturation transmises à l'assurance maladie, pour une activité comparable. La procédure contradictoire est mise en oeuvre dans des conditions prévues par décret. | |
| 4414 | ||
| 4415 | Toutefois, en cas d'urgence attestée par le médecin ou par l'établissement de santé prescripteur, l'accord préalable du service du contrôle médical n'est pas requis pour la prise en charge des prestations d'hospitalisation susvisées. | |
| 4421 | VIII. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. | |
| 4416 | 4422 | |
| 4417 | 4423 | ## Section 1 : Médecins |
| 4418 | 4424 | |
| Article LEGIARTI000006749309 L1181→1181 | ||
| 1181 | 1181 | |
| 1182 | 1182 | ## Section 3 : Montant de la pension d'invalidité. |
| 1183 | 1183 | |
| 1184 | **Article LEGIARTI000006749309** | |
| 1185 | ||
| 1186 | Pour les invalides de la première catégorie mentionnés à l'article L. 341-4, la pension est égale à 30 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des dix années civiles d'assurance dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré ; ces années doivent être comprises entre le 31 décembre 1947 et la date soit de l'interruption de travail suivie d'invalidité, soit de la constatation médicale de l'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. | |
| 1187 | ||
| 1188 | Toutefois, lorsque l'assuré ne compte pas dix années d'assurance, la pension est égale à 30 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des années d'assurance accomplies depuis l'immatriculation. | |
| 1189 | ||
| 1190 | En vue du calcul du salaire annuel moyen, il est tenu compte, pour les périodes d'assurance comprises entre le 30 septembre 1967 et le 1er janvier 1980, des salaires qui ont donné lieu à précompte de la fraction de cotisation d'assurances sociales à la charge du salarié afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès et calculée dans la limite du plafond mentionné à l'article L. 241-3. | |
| 1191 | ||
| 1192 | A compter du 1er janvier 1980, les salaires pris en considération pour le calcul du salaire annuel moyen sont ceux qui ont donné lieu, lors de chaque paie, au versement de la fraction de cotisation d'assurances sociales afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès, dans la limite du plafond prévu à l'alinéa précédent. | |
| 1193 | ||
| 1194 | Toutefois, lorsque l'assiette des cotisations fait l'objet d'un abattement par application des dispositions des articles R. 242-7 à R. 242-11, il est tenu compte du salaire brut perçu par l'assuré, sans abattement, dans la limite du plafond correspondant. | |
| 1195 | ||
| 1196 | Les salaires exonérés de cotisations entre le 1er avril et le 31 décembre 1987 en application de l'article L. 241-10 entrent en compte, s'il y a lieu, dans la détermination du salaire servant de base au calcul de la pension. | |
| 1197 | ||
| 1198 | **Article LEGIARTI000006749311** | |
| 1199 | ||
| 1200 | Pour les invalides de la deuxième catégorie mentionnée à l'article L. 341-4, la pension est égale à 50 % du salaire défini à l'article R. 341-4. | |
| 1201 | ||
| 1202 | Le montant de la pension d'invalidité ne peut être supérieur à 30 % ou à 50 % du montant annuel du plafond des rémunérations ou gains retenu pour le calcul de la fraction de cotisation prévue aux deux derniers alinéas de l'article R. 341-4, selon qu'il s'agit d'un invalide de la première catégorie ou d'un invalide de la deuxième catégorie. | |
| 1203 | ||
| 1204 | 1184 | **Article LEGIARTI000006749312** |
| 1205 | 1185 | |
| 1206 | 1186 | Les arrêtés mentionnés à l'article [L. 341-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742599&dateTexte=&categorieLien=cid) sont pris par le ministre chargé de la sécurité sociale et le ministre chargé du budget. |
| Article LEGIARTI000024106812 L1225→1205 | ||
| 1225 | 1205 | |
| 1226 | 1206 | En cas de redressement d'assiette sur la base d'une rémunération forfaitaire mis en recouvrement conformément aux dispositions de [l'article L. 242-1-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017750019&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L242-1-2 \(V\)"), les conditions d'ouverture des droits du salarié intéressé mentionnées aux [articles L. 341-1 et L. 341-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742593&dateTexte=&categorieLien=cid)sont fixées sur la base d'une fois la rémunération mensuelle minimale définie à l'[article L. 3232-1 du code du travail ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072050&idArticle=LEGIARTI000006902844&dateTexte=&categorieLien=cid)en vigueur au moment du constat du délit de travail dissimulé. |
| 1227 | 1207 | |
| 1208 | **Article LEGIARTI000024106812** | |
| 1209 | ||
| 1210 | Pour les invalides de la première catégorie mentionnés à l'article [L. 341-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742597&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L341-4 \(V\)"), la pension est égale à 30 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des dix années civiles d'assurance dont la prise en considération est la plus avantageuse pour l'assuré ; ces années doivent être comprises entre le 31 décembre 1947 et la date soit de l'interruption de travail suivie d'invalidité, soit de la constatation médicale de l'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme. | |
| 1211 | ||
| 1212 | Toutefois, lorsque l'assuré ne compte pas dix années d'assurance, la pension est égale à 30 % du salaire annuel moyen correspondant aux cotisations versées au cours des années d'assurance accomplies depuis l'immatriculation. | |
| 1213 | ||
| 1214 | En vue du calcul du salaire annuel moyen, il est tenu compte, pour les périodes d'assurance comprises entre le 30 septembre 1967 et le 1er janvier 1980, des salaires qui ont donné lieu à précompte de la fraction de cotisation d'assurances sociales à la charge du salarié afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès et calculée dans la limite du plafond mentionné à l'article [L. 241-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741897&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L241-3 \(VT\)"). | |
| 1215 | ||
| 1216 | A compter du 1er janvier 1980, les salaires pris en considération pour le calcul du salaire annuel moyen sont ceux qui donnent lieu, lors de chaque paie, au versement de la fraction de cotisation d'assurances sociales afférente aux risques maladie, maternité, invalidité et décès, dans la limite du plafond prévu à l'alinéa précédent. | |
| 1217 | ||
| 1218 | Toutefois, lorsque l'assiette des cotisations fait l'objet d'un abattement par application des dispositions des articles [R. 242-7 à R. 242-11](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006748763&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R242-7 \(Ab\)"), il est tenu compte du salaire brut perçu par l'assuré, sans abattement, dans la limite du plafond correspondant. | |
| 1219 | ||
| 1220 | Les salaires exonérés de cotisations entre le 1er avril et le 31 décembre 1987 en application de l'article [L. 241-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741928&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L241-10 \(V\)") entrent en compte, s'il y a lieu, dans la détermination du salaire servant de base au calcul de la pension. | |
| 1221 | ||
| 1222 | **Article LEGIARTI000024106823** | |
| 1223 | ||
| 1224 | Pour les invalides de la deuxième catégorie mentionnée à l'article [L. 341-4, ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742597&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L341-4 \(V\)")la pension est égale à 50 % du salaire défini à l'article [R. 341-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749308&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R341-4 \(V\)"). | |
| 1225 | ||
| 1226 | Le montant de la pension d'invalidité ne peut être supérieur à 30 % ou à 50 % du montant annuel du plafond des rémunérations ou gains retenu pour le calcul de la fraction de cotisation prévue au troisième et au quatrième alinéas de l'article R. 341-4, selon qu'il s'agit d'un invalide de la première catégorie ou d'un invalide de la deuxième catégorie. | |
| 1227 | ||
| 1228 | 1228 | ## Section 4 : Liquidation et service de la pension d'invalidité - Attributions des caisses primaires d'assurance maladie. |
| 1229 | 1229 | |
| 1230 | 1230 | **Article LEGIARTI000006749315** |
| Article LEGIARTI000006749322 L1273→1273 | ||
| 1273 | 1273 | |
| 1274 | 1274 | ## Section 5 : Suspension, révision, suppression de la pension d'invalidité. |
| 1275 | 1275 | |
| 1276 | **Article LEGIARTI000006749322** | |
| 1277 | ||
| 1278 | La suspension ou la suppression de la pension prévue à l'article L. 341-13 intervient lorsque la capacité de gain de l'invalide pensionné devient supérieure à 50 %. | |
| 1279 | ||
| 1280 | Pour l'application de ces dispositions la caisse primaire d'assurance maladie peut, à tout moment, provoquer une expertise médicale sur la capacité de gain qui reste à l'intéressé. | |
| 1281 | ||
| 1282 | **Article LEGIARTI000006749323** | |
| 1283 | ||
| 1284 | N'est pas considérée comme activité professionnelle non salariée, pour l'application de l'article L. 341-10, l'activité qui procure au titulaire de la pension d'invalidité un gain dont le montant ajouté à celui de la pension, n'excède pas un montant fixé par décret. | |
| 1285 | ||
| 1286 | Lorsque le total du gain et de la pension dépasse ce chiffre, la pension est réduite en conséquence. | |
| 1287 | ||
| 1288 | Pour l'application des premier et deuxième alinéas du présent article, le montant de la pension se substitue au chiffre limite défini au premier alinéa, lorsqu'il lui est supérieur. | |
| 1289 | ||
| 1290 | **Article LEGIARTI000006749324** | |
| 1291 | ||
| 1292 | La période mentionnée à l'article L. 341-10 est le trimestre. | |
| 1293 | ||
| 1294 | 1276 | **Article LEGIARTI000006749325** |
| 1295 | 1277 | |
| 1296 | 1278 | En cas de suspension ou de suppression de la pension d'invalidité dans les conditions prévues aux articles [L. 341-12 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742607&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 341-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742608&dateTexte=&categorieLien=cid), la caisse primaire peut maintenir à l'invalide qui fait l'objet d'un traitement, suit des cours ou effectue un stage en vue de son reclassement ou de sa rééducation professionnelle, pendant toute la durée de ce traitement, cours ou stage, une fraction de ladite pension qui peut atteindre 50 %. |
| Article LEGIARTI000006750018 L1307→1289 | ||
| 1307 | 1289 | |
| 1308 | 1290 | Lorsque l'invalide, dont la pension est suspendue, est atteint d'une nouvelle affection entraînant une invalidité qui réduit au moins des deux tiers sa capacité de gain, la caisse primaire procède à la liquidation d'une seconde pension qui se substitue à la première, si elle est d'un montant plus élevé, sans préjudice de l'application des dispositions sur l'assurance maladie. |
| 1309 | 1291 | |
| 1310 | **Article LEGIARTI000006750018** | |
| 1292 | **Article LEGIARTI000024100456** | |
| 1293 | ||
| 1294 | Un contrôle des droits des titulaires d'une pension d'invalidité est effectué chaque année. | |
| 1295 | ||
| 1296 | Toutefois, le contrôle des droits est effectué trimestriellement lorsque le titulaire d'une pension d'invalidité exerce une activité salariée. | |
| 1297 | ||
| 1298 | **Article LEGIARTI000024106802** | |
| 1311 | 1299 | |
| 1312 | 1300 | La pension doit être suspendue, en tout ou partie, par la caisse primaire d'assurance maladie lorsqu'il est constaté que le montant cumulé de la pension d'invalidité, calculée conformément aux dispositions de la section 3 du présent chapitre, et des salaires ou gains de l'intéressé excède, pendant deux trimestres consécutifs, le salaire trimestriel moyen de la dernière année civile précédant l'arrêt de travail suivi d'invalidité. |
| 1313 | 1301 | |
| 1314 | Pour l'application de ces dispositions, il est tenu compte du salaire tel que défini au quatrième alinéa de l'article R. 341-4, effectivement versé, augmenté des avantages susceptibles de donner lieu au versement des cotisations et affecté des coefficients de revalorisation établis en application de l'article [L. 341-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742599&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 1302 | Pour l'application de ces dispositions, il est tenu compte du salaire tel que défini au quatrième alinéa de l'article [R. 341-4, ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749308&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R341-4 \(V\)")effectivement versé, augmenté des avantages susceptibles de donner lieu au versement des cotisations et affecté des coefficients de revalorisation établis en application de l'article [L. 341-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742599&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L341-6 \(V\)"). | |
| 1315 | 1303 | |
| 1316 | Pour l'appréciation des gains mentionnés au premier alinéa lorsqu'ils sont tirés d'une activité professionnelle non salariée, sont retenus soit le revenu professionnel entrant dans l'assiette des cotisations d'assurance maladie, soit, pour les bénéficiaires du régime prévu à l'article L. 133-6-8, le revenu résultant de l'application au chiffre d'affaires ou aux recettes des taux d'abattement définis aux articles 50-0 et 102 ter du code général des impôts, l'un ou l'autre de ces revenus étant pris en compte à hauteur de 125 % de son montant. | |
| 1304 | Pour l'appréciation des gains mentionnés au premier alinéa lorsqu'ils sont tirés d'une activité professionnelle non salariée, sont retenus soit le revenu professionnel entrant dans l'assiette des cotisations d'assurance maladie, soit, pour les bénéficiaires du régime prévu à l'article [L. 133-6-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000036391680&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. L133-6-8 \(T\)"), le revenu résultant de l'application au chiffre d'affaires ou aux recettes des taux d'abattement définis aux articles [50-0 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006069577&idArticle=LEGIARTI000006302438&dateTexte=&categorieLien=cid "Code général des impôts, CGI. - art. 50-0 \(V\)")et [102 ter](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006069577&idArticle=LEGIARTI000006302641&dateTexte=&categorieLien=cid "Code général des impôts, CGI. - art. 102 ter \(V\)") du code général des impôts, l'un ou l'autre de ces revenus étant pris en compte à hauteur de 125 % de son montant. | |
| 1317 | 1305 | |
| 1318 | 1306 | Pendant les arrêts de travail en cours de la période de référence définie au premier alinéa, l'assuré est considéré comme ayant perçu un salaire égal au salaire moyen correspondant à la durée effective de travail salarié. |
| 1319 | 1307 | |
| Article LEGIARTI000024106807 L1323→1311 | ||
| 1323 | 1311 | |
| 1324 | 1312 | La décision de la caisse primaire portant suspension en tout ou partie de la pension doit être notifiée à l'assuré par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. |
| 1325 | 1313 | |
| 1314 | **Article LEGIARTI000024106807** | |
| 1315 | ||
| 1316 | La suspension ou la suppression de la pension prévue à l'article [L. 341-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742608&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L341-13 \(V\)") intervient lorsque la capacité de gain de l'invalide pensionné devient supérieure à 50 %. | |
| 1317 | ||
| 1318 | Pour l'application de ces dispositions la caisse primaire d'assurance maladie peut, à tout moment, provoquer une expertise médicale sur la capacité de gain qui reste à l'intéressé. | |
| 1319 | ||
| 1326 | 1320 | ## Section 6 : Conversion de la pension d'invalidité en pension de vieillesse. |
| 1327 | 1321 | |
| 1328 | 1322 | **Article LEGIARTI000006749330** |
| Article LEGIARTI000020986982 L4616→4616 | ||
| 4616 | 4616 | |
| 4617 | 4617 | ## Sous-section 4 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des professionnels de santé, fournisseurs et prestataires de services, et laboratoires de biologie médicale |
| 4618 | 4618 | |
| 4619 | **Article LEGIARTI000020986982** | |
| 4620 | ||
| 4621 | I.-La pénalité prononcée au titre de l'article [R. 147-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747324&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R147-8 \(V\)")est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles [R. 147-11 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000020986490&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R147-11 \(V\)")et [R. 147-12](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000020986528&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R147-12 \(V\)"), à un montant maximum égal à : | |
| 4622 | ||
| 4623 | 1° 50 % des sommes définies au II de l'article [R. 147-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747320&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R147-5 \(V\)"), pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; | |
| 4624 | ||
| 4625 | 2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; | |
| 4626 | ||
| 4627 | 3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-8 ; | |
| 4628 | ||
| 4629 | 4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-1-15 \(V\)") qui peut être prononcée au cours de la même procédure. | |
| 4630 | ||
| 4631 | II.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles. | |
| 4632 | ||
| 4633 | **Article LEGIARTI000020986984** | |
| 4619 | **Article LEGIARTI000024047721** | |
| 4634 | 4620 | |
| 4635 | 4621 | Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : |
| 4636 | 4622 | |
| @@ -4638,31 +4624,31 @@ Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, f | ||
| 4638 | 4624 | |
| 4639 | 4625 | a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; |
| 4640 | 4626 | |
| 4641 | b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article [L. 161-31 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740718&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 161-33 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741272&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L161-33 \(V\)"); | |
| 4627 | b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article [L. 161-31 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740718&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 161-33 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741272&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4642 | 4628 | |
| 4643 | 4629 | 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : |
| 4644 | 4630 | |
| 4645 | a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles [L. 162-1-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740731&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-1-7 \(V\)"), [L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-17 \(V\)")et [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L165-1 \(V\)"), ou des conditions prévues à l'article [L. 322-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742912&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L322-5 \(V\)"), y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article [L. 315-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742465&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L315-2 \(V\)"), ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles [L. 4141-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688895&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. L4141-2 \(V\)"), [L. 4151-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688932&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. L4151-4 \(V\)"), [L. 4321-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689301&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. L4321-1 \(V\)"), [L. 4311-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689209&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. L4311-1 \(V\)")et [L. 4362-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689532&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. L4362-10 \(V\)")du code de la santé publique ; | |
| 4631 | a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles [L. 162-1-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740731&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), ou des conditions prévues à l'article [L. 322-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742912&dateTexte=&categorieLien=cid), y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article [L. 315-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742465&dateTexte=&categorieLien=cid), ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles [L. 4141-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688895&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4151-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688932&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4321-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689301&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4311-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689209&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 4362-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689532&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ; | |
| 4646 | 4632 | |
| 4647 | b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article [L. 162-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740578&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-4 \(V\)"), étendu par l'article [L. 162-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740704&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-8 \(V\)"), de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ; | |
| 4633 | b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article [L. 162-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740578&dateTexte=&categorieLien=cid), étendu par l'article [L. 162-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740704&dateTexte=&categorieLien=cid), de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ; | |
| 4648 | 4634 | |
| 4649 | c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article [L. 162-4-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741336&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-4-2 \(V\)"), pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ; | |
| 4635 | c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article [L. 162-4-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741336&dateTexte=&categorieLien=cid), pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ; | |
| 4650 | 4636 | |
| 4651 | d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article [R. 162-20-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747550&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R162-20-6 \(V\)"), reprenant l'article [R. 5123-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006915041&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. R5123-3 \(V\)")du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ; | |
| 4637 | d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article [R. 162-20-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747550&dateTexte=&categorieLien=cid), reprenant l'article [R. 5123-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006915041&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ; | |
| 4652 | 4638 | |
| 4653 | e) Utilisation abusive de la feuille d'accident prévue à l'article [L. 441-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743088&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L441-5 \(V\)")consistant dans l'inscription sur celle-ci d'actes ou de délivrances ne relevant pas du livre IV ; | |
| 4639 | e) Utilisation abusive de la feuille d'accident prévue à l'article [L. 441-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743088&dateTexte=&categorieLien=cid)consistant dans l'inscription sur celle-ci d'actes ou de délivrances ne relevant pas du livre IV ; | |
| 4654 | 4640 | |
| 4655 | f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article [L. 324-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L324-1 \(V\)"); | |
| 4641 | f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article [L. 324-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4656 | 4642 | |
| 4657 | g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et [R. 322-10-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749242&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R322-10-1 \(V\)")ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles [R. 322-10-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749245&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R322-10-2 \(V\)")à [R. 322-10-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749257&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R322-10-7 \(V\)"); | |
| 4643 | g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et [R. 322-10-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749242&dateTexte=&categorieLien=cid)ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles [R. 322-10-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749245&dateTexte=&categorieLien=cid)à [R. 322-10-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749257&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4658 | 4644 | |
| 4659 | h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles [R. 6312-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919249&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. R6312-14 \(V\)")et [R. 6312-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919243&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. R6312-10 \(V\)")du code de la santé publique ; | |
| 4645 | h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles [R. 6312-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919249&dateTexte=&categorieLien=cid)et [R. 6312-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919243&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ; | |
| 4660 | 4646 | |
| 4661 | 4647 | i) Facturation par une entreprise de taxi à l'assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d'une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d'une carte professionnelle en cours de validité ; |
| 4662 | 4648 | |
| 4663 | j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article [L. 315-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742459&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L315-1 \(V\)"); | |
| 4649 | j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article [L. 315-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742459&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4664 | 4650 | |
| 4665 | 3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, [L. 114-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L114-9 \(V\)")à [L. 114-21 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017752996&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L114-21 \(V\)")et [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-1-15 \(V\)"). Il en va de même lorsqu'il aura été établi qu'une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d'envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l'organisme d'assurance maladie ; | |
| 4651 | 3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, [L. 114-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid)à [L. 114-21 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017752996&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid). Il en va de même lorsqu'il aura été établi qu'une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d'envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l'organisme d'assurance maladie ; | |
| 4666 | 4652 | |
| 4667 | 4653 | 4° N'ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes : |
| 4668 | 4654 | |
| Article LEGIARTI000024047755 L4674→4660 | ||
| 4674 | 4660 | |
| 4675 | 4661 | d) L'obligation prévue à l'article L. 162-4-1 de mentionner, sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu'ils prescrivent ; |
| 4676 | 4662 | |
| 4677 | e) L'obligation prévue à l'article [R. 5132-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006915552&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. R5132-13 \(V\)") du code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ; | |
| 4663 | e) L'obligation prévue à l'article [R. 5132-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006915552&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ; | |
| 4664 | ||
| 4665 | 5° Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à [l'article L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid), un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable. | |
| 4666 | ||
| 4667 | Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, à nouveau significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à [l'article R. 147-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747320&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 4668 | ||
| 4669 | 6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l'article [R. 148-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045210&dateTexte=&categorieLien=cid), que l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu à l'article L. 162-1-15 n'a pas été atteint. | |
| 4670 | ||
| 4671 | **Article LEGIARTI000024047755** | |
| 4672 | ||
| 4673 | I.-La pénalité prononcée au titre du 1° au 5° de l'article [R. 147-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747324&dateTexte=&categorieLien=cid)est fixée, en fonction de la gravité des faits reprochés et s'ils ne relèvent pas d'une fraude au sens des articles [R. 147-11 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000020986490&dateTexte=&categorieLien=cid)et [R. 147-12](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000020986528&dateTexte=&categorieLien=cid), à un montant maximum égal à : | |
| 4674 | ||
| 4675 | 1° 50 % des sommes définies au II de l'article [R. 147-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747320&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les faits relevant des 1° et 2° de l'article R. 147-8 ; | |
| 4676 | ||
| 4677 | 2° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 3° de l'article R. 147-8 susvisé ; cette pénalité est prononcée sans préjudice de celles éventuellement dues au titre des faits dont la personne en cause tentait d'empêcher le contrôle ; | |
| 4678 | ||
| 4679 | 3° La moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale lorsqu'il est constaté un ou plusieurs faits relevant des cas prévus au 4° de l'article R. 147-8 ; | |
| 4678 | 4680 | |
| 4679 | 5° Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l'article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable. | |
| 4681 | 4° Une fois le plafond mensuel de la sécurité sociale pour les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-8. Cette sanction n'est pas exclusive d'une nouvelle période de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid) qui peut être prononcée au cours de la même procédure. | |
| 4680 | 4682 | |
| 4681 | Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, à nouveau significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à l'article R. 147-5. | |
| 4683 | II. - La pénalité prononcée au titre du 6° de l'article R. 147-8 est fixée, en tenant compte de l'importance du niveau de non-réalisation de l'objectif et de tous les éléments relatifs à la pratique du médecin pendant la période concernée, à un maximum de deux fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Cette sanction est infligée indépendamment d'une mise sous accord préalable du praticien qui peut être prononcée pour les mêmes faits. | |
| 4684 | ||
| 4685 | III.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles. | |
| 4682 | 4686 | |
| 4683 | 4687 | ## Sous-section 5 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements de santé |
| 4684 | 4688 | |
| Article LEGIARTI000024045197 L4800→4804 | ||
| 4800 | 4804 | |
| 4801 | 4805 | Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, lequel en adresse une synthèse au ministre chargé des comptes de la sécurité sociale, un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent chapitre, de la section 6 du chapitre Ier du titre VI du livre VIII, de l'[article R. 863-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000020986585&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R863-7 \(V\)") et de l'[article 45 du décret n° 54-883 ](/affichTexteArticle.do?cidTexte=JORFTEXT000000492230&idArticle=LEGIARTI000020986594&dateTexte=&categorieLien=cid "Décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 - art. 45 \(V\)")du 2 septembre 1954 modifié. |
| 4802 | 4806 | |
| 4807 | ## Section 1 : Dispositions communes | |
| 4808 | ||
| 4809 | **Article LEGIARTI000024045197** | |
| 4810 | ||
| 4811 | I. ― Lorsque le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent constate l'une des situations mentionnées au I de [l'article L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid), il peut mettre en œuvre la procédure de fixation d'un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations ou la procédure de mise sous accord préalable prévues à cet article. Dans ce cas, il notifie au médecin concerné les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l'informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. L'audition donne lieu à un procès-verbal signé par l'intéressé. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix. | |
| 4812 | ||
| 4813 | II. ― A compter de l'expiration du délai mentionné au I ou du lendemain de l'audition du médecin si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur peut, dans le délai d'un mois, compte tenu des observations éventuelles du médecin : | |
| 4814 | ||
| 4815 | 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe l'intéressé dans les meilleurs délais ; | |
| 4816 | ||
| 4817 | 2° Soit proposer au médecin un objectif de réduction de ses prescriptions ou réalisations prévu au II de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 2 du présent chapitre ; | |
| 4818 | ||
| 4819 | 3° Soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 3 du présent chapitre. | |
| 4820 | ||
| 4821 | Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. | |
| 4822 | ||
| 4823 | **Article LEGIARTI000024045199** | |
| 4824 | ||
| 4825 | Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure prévue au présent chapitre est celui déterminé en application des dispositions de [l'article R. 147-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747314&dateTexte=&categorieLien=cid). Le médecin-conseil chef de service compétent est celui de cet organisme ou, s'agissant du régime général, celui qui est placé auprès de cet organisme. | |
| 4826 | ||
| 4827 | Les dispositions du IV de [l'article R. 147-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747315&dateTexte=&categorieLien=cid) sont applicables aux notifications prévues au présent chapitre. | |
| 4828 | ||
| 4829 | ## Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations | |
| 4830 | ||
| 4831 | **Article LEGIARTI000024045204** | |
| 4832 | ||
| 4833 | Dans le cas prévu au 2° du II de [l'article R. 148-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045197&dateTexte=&categorieLien=cid), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au médecin une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent. | |
| 4834 | ||
| 4835 | La proposition notifiée tient compte de la situation constatée ainsi que, le cas échéant, des observations de l'intéressé. Elle mentionne : | |
| 4836 | ||
| 4837 | 1° L'objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée ou du taux constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu'une période, comprise entre quatre et six mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif ; | |
| 4838 | ||
| 4839 | 2° Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l'objectif ; | |
| 4840 | ||
| 4841 | 3° La possibilité pour l'intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de quinze jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ; | |
| 4842 | ||
| 4843 | 4° L'avertissement qu'en cas de refus l'intéressé s'expose à la procédure mentionnée à la section 3 du présent chapitre ; | |
| 4844 | ||
| 4845 | 5° L'avertissement qu'à défaut de réponse de l'intéressé dans le délai imparti au 3° il est réputé avoir accepté cette proposition. | |
| 4846 | ||
| 4847 | **Article LEGIARTI000024045206** | |
| 4848 | ||
| 4849 | En cas de refus de la proposition mentionnée à [l'article R. 148-3,](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045204&dateTexte=&categorieLien=cid) le directeur de l'organisme local d'assurance maladie poursuit l'instruction de la procédure prévue à la section 3 du présent chapitre. | |
| 4850 | ||
| 4851 | **Article LEGIARTI000024045208** | |
| 4852 | ||
| 4853 | En cas d'acceptation tacite ou expresse de la proposition mentionnée à [l'article R. 148-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045204&dateTexte=&categorieLien=cid), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l'intéressé. Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le médecin et au moins à mi-parcours, un entretien sur l'évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu'il adresse au directeur de l'organisme local d'assurance maladie. | |
| 4854 | ||
| 4855 | La réalisation de l'objectif est appréciée au regard de l'écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti. | |
| 4856 | ||
| 4857 | **Article LEGIARTI000024045210** | |
| 4858 | ||
| 4859 | Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les six mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l'objectif, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au médecin le bilan détaillé de son objectif de réduction de la prescription, précisant s'il a ou non atteint l'objectif fixé et dans quelles proportions. | |
| 4860 | ||
| 4861 | Si l'objectif n'a pas été atteint, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe le médecin s'il envisage de poursuivre la procédure prévue à [l'article L. 162-1-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid), en vue de prononcer la pénalité prévue par le 6° de l'article [R. 147-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747324&dateTexte=&categorieLien=cid), dans les conditions du chapitre VII du présent titre. Dans ce cas, il informe le médecin qu'il pourra exercer ses droits de la défense à l'occasion du déroulement de cette procédure. | |
| 4862 | ||
| 4863 | ## Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable | |
| 4864 | ||
| 4865 | **Article LEGIARTI000024045214** | |
| 4866 | ||
| 4867 | Dans le cas prévu au 3° du II de [l'article R. 148-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045197&dateTexte=&categorieLien=cid), ou dans le cas prévu à [l'article R. 148-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045206&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R148-4 \(V\)"), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit la commission mentionnée à [l'article R. 147-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747316&dateTexte=&categorieLien=cid)ou déterminée, s'il y a lieu, dans les conditions prévues au III de [l'article R. 147-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747314&dateTexte=&categorieLien=cid). Il informe simultanément l'intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix. | |
| 4868 | ||
| 4869 | La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. | |
| 4870 | ||
| 4871 | La commission transmet cet avis, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d'un mois, au directeur de l'organisme local d'assurance maladie, ainsi qu'au médecin en cause. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l'avis est réputé rendu. | |
| 4872 | ||
| 4873 | **Article LEGIARTI000024045216** | |
| 4874 | ||
| 4875 | A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : | |
| 4876 | ||
| 4877 | 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais ; | |
| 4878 | ||
| 4879 | 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. | |
| 4880 | ||
| 4881 | Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d'un mois à compter de sa saisine. Si son avis n'est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable. | |
| 4882 | ||
| 4883 | **Article LEGIARTI000024045218** | |
| 4884 | ||
| 4885 | A compter de la réception de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : | |
| 4886 | ||
| 4887 | 1° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le médecin dans les meilleurs délais ; | |
| 4888 | ||
| 4889 | 2° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du médecin. Dans ce cas, il notifie au médecin sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations concernées, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l'information des patients dans les conditions prévues par [l'article L. 1111-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685762&dateTexte=&categorieLien=cid) du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours. | |
| 4890 | ||
| 4891 | Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. | |
| 4892 | ||
| 4803 | 4893 | ## Chapitre 1er : Dispositions applicables au régime général, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et à certains régimes de travailleurs non salariés des professions non agricoles. |
| 4804 | 4894 | |
| 4805 | 4895 | **Article LEGIARTI000006747327** |
| Article LEGIARTI000006736513 L438→438 | ||
| 438 | 438 | |
| 439 | 439 | ## Section 5 : Suspension, révision, suppression de la pension d'invalidité. |
| 440 | 440 | |
| 441 | **Article LEGIARTI000006736513** | |
| 442 | ||
| 443 | Un contrôle des droits des titulaires d'une pension d'invalidité est effectué trimestriellement. | |
| 444 | ||
| 445 | 441 | **Article LEGIARTI000006736515** |
| 446 | 442 | |
| 447 | 443 | En application des dispositions fixées à l'article R. 341-16 du code de la sécurité sociale, lorsque le total de la pension d'invalidité et du gain provenant d'une activité professionnelle non salariée dépasse le chiffre de 3963,67 euros par an pour une personne seule et 5488,16 euros pour un ménage la pension est réduite en conséquence. |