Version du 2010-01-16
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Résumé IA
Ces changements modifient la terminologie juridique en remplaçant systématiquement l'expression « analyses et d'examens de laboratoire » par « examens de biologie médicale » pour aligner le code sur les pratiques professionnelles actuelles. Ils créent également un nouveau cadre disciplinaire permettant aux ordres professionnels de sanctionner les sociétés exploitant des laboratoires privés, notamment par des interdictions d'exercice temporaires. Pour les citoyens, cela garantit une meilleure clarté sur la prise en charge des soins et renforce la sécurité juridique en encadrant strictement la responsabilité des structures de biologie médicale.
Informations
- Gouvernement
- Fillon II
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| Article LEGIARTI000017841398 L591→591 | ||
| 591 | 591 | |
| 592 | 592 | Les modalités d'application du présent article sont fixées par le décret en Conseil d'Etat qui prévoit toutes mesures utiles pour éviter le double emploi de cet examen de santé avec toute autre visite de médecine préventive organisée en application d'une autre disposition législative ou réglementaire. |
| 593 | 593 | |
| 594 | **Article LEGIARTI000017841398** | |
| 594 | **Article LEGIARTI000021709161** | |
| 595 | 595 | |
| 596 | 596 | L'assurance maladie comporte : |
| 597 | 597 | |
| 598 | 1°) La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'analyses et d'examens de laboratoire, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille, au sens fixé par l'article L. 313-3, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'analyses et d'examens de laboratoire ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ; | |
| 598 | 1°) La couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'examens de biologie médicale, y compris la couverture des frais relatifs aux actes d'investigation individuels, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des établissements de soins, de réadaptation fonctionnelle et de rééducation ou d'éducation professionnelle, ainsi que des frais d'interventions chirurgicales nécessaires pour l'assuré et les membres de sa famille, au sens fixé par l'article L. 313-3, y compris la couverture des médicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'examens de biologie médicale ordonnés en vue de prescriptions contraceptives ; | |
| 599 | 599 | |
| 600 | 600 | 2°) La couverture des frais de transport de l'assuré ou des ayants droit se trouvant dans l'obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à leur état ainsi que pour se soumettre à un contrôle prescrit en application de la législation de sécurité sociale, selon les règles définies par les articles L. 162-4-1 et L. 322-5 et dans les conditions et limites tenant compte de l'état du malade et du coût du transport fixées par décret en Conseil d'Etat ; |
| 601 | 601 | |
| 602 | 3° La couverture, sur décision de la commission mentionnée à l'article L. 146-9 du code de l'action sociale et des familles, des frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements mentionnés au 2° et au 12° du I de l'article L. 312-1 du même code ainsi que celle des frais de traitement concourant à leur éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l'exception de la partie de ces frais incombant à l'Etat en application des articles L. 112-1 à L. 112-4, L. 123-4-1, [L. 351-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071191&idArticle=LEGIARTI000006524862&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de l'éducation - art. L351-1 \(V\)") à L. 351-3 et L. 352-1 du code de l'éducation ; | |
| 602 | 3° La couverture, sur décision de la commission mentionnée à l'article L. 146-9 du code de l'action sociale et des familles, des frais d'hébergement et de traitement des enfants ou adolescents handicapés dans les établissements mentionnés au 2° et au 12° du I de l'article L. 312-1 du même code ainsi que celle des frais de traitement concourant à leur éducation dispensée en dehors de ces établissements, à l'exception de la partie de ces frais incombant à l'Etat en application des articles L. 112-1 à L. 112-4, L. 123-4-1, [L. 351-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071191&idArticle=LEGIARTI000006524862&dateTexte=&categorieLien=cid) à L. 351-3 et L. 352-1 du code de l'éducation ; | |
| 603 | 603 | |
| 604 | 604 | 4°) La couverture des frais de soins et d'hospitalisation afférents à l'interruption volontaire de grossesse effectuée dans les conditions prévues à la section I du chapitre III bis du titre Ier du livre II du code de la santé publique ; |
| 605 | 605 | |
| Article LEGIARTI000021709113 L2857→2857 | ||
| 2857 | 2857 | |
| 2858 | 2858 | Les décisions rendues par la section des assurances sociales du conseil national de l'ordre des masseurs-kinésithérapeutes et de l'ordre des infirmiers sont susceptibles de recours devant le Conseil d'Etat, par la voie du recours en cassation. |
| 2859 | 2859 | |
| 2860 | ## Sous-section 3 : Autres dispositions | |
| 2861 | ||
| 2862 | **Article LEGIARTI000021709113** | |
| 2863 | ||
| 2864 | Une chambre disciplinaire de l'ordre des pharmaciens ou de l'ordre des médecins, y compris leur section des assurances sociales, peut connaître du cas d'une société qui exploite un laboratoire de biologie médicale privé, lorsque cette personne morale est inscrite au tableau de l'ordre des pharmaciens ou de l'ordre des médecins. Cette chambre peut dans ce cas, outre les sanctions applicables, prononcer l'interdiction temporaire, avec ou sans sursis, d'exercer des activités de biologie médicale ; cette interdiction ne peut pas excéder un an. | |
| 2865 | ||
| 2866 | Lorsqu'une plainte est déposée à l'encontre d'une personne morale mentionnée au premier alinéa, inscrite simultanément au tableau de l'ordre des médecins et au tableau de l'ordre des pharmaciens, cette plainte est instruite soit par la chambre disciplinaire de l'ordre des médecins si les biologistes médicaux exerçant au sein du laboratoire de biologie médicale sont majoritairement inscrits au tableau de l'ordre des médecins, soit par la chambre disciplinaire de l'ordre des pharmaciens dans l'hypothèse inverse. En cas d'égalité entre médecins biologistes et pharmaciens biologistes, le plaignant détermine la chambre disciplinaire compétente. | |
| 2867 | ||
| 2868 | Les conditions d'application sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. | |
| 2869 | ||
| 2860 | 2870 | ## Sous-section 1 : Organisation des juridictions relatives aux médecins, chirurgiens-dentistes et sages-femmes. |
| 2861 | 2871 | |
| 2862 | 2872 | **Article LEGIARTI000006740478** |
| Article LEGIARTI000017832778 L3149→3159 | ||
| 3149 | 3159 | |
| 3150 | 3160 | 2° Les critères d'évaluation des produits, actes ou prestations de santé. |
| 3151 | 3161 | |
| 3152 | **Article LEGIARTI000017832778** | |
| 3153 | ||
| 3154 | La Haute Autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale, est chargée de : | |
| 3155 | ||
| 3156 | 1° Procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, et contribuer par ses avis à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu'aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d'affections de longue durée. A cet effet, elle émet également un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d'emploi des actes, produits ou prestations de santé et réalise ou valide des études d'évaluation des technologies de santé ; | |
| 3157 | ||
| 3158 | 2° Elaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines, sans préjudice des mesures prises par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire ; | |
| 3159 | ||
| 3160 | 3° Etablir et mettre en oeuvre des procédures d'évaluation des pratiques professionnelles et d'accréditation des professionnels et des équipes médicales mentionnées à l'article L. 1414-3-3 du code de la santé publique ; | |
| 3161 | ||
| 3162 | 4° Etablir et mettre en oeuvre les procédures de certification des établissements de santé prévues aux articles L. 6113-3 et L. 6113-4 du code de la santé publique ; | |
| 3163 | ||
| 3164 | 5° Participer au développement de l'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé ; | |
| 3165 | ||
| 3166 | 6° Rendre un avis sur tout projet de loi ou de décret instituant des modes particuliers de soins préventifs ou curatifs. | |
| 3167 | ||
| 3168 | Pour l'accomplissement de ses missions, la Haute Autorité de santé travaille en liaison notamment avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Institut national de veille sanitaire et l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments. Elle peut mener toute action commune avec les organismes ayant compétence en matière de recherche dans le domaine de la santé. | |
| 3169 | ||
| 3170 | La Haute Autorité de santé rend publics l'ordre du jour et les comptes rendus assortis des détails et explications des votes, y compris les opinions minoritaires, à l'exclusion des informations relatives au secret des stratégies commerciales, des réunions de la commission prévue à l'article L. 5123-3 du code de la santé publique siégeant auprès d'elle et consultée sur l'inscription des médicaments inscrits sur les listes prévues à l'article L. 162-17 du présent code et à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique, ainsi que son règlement intérieur. | |
| 3171 | ||
| 3172 | Dans l'exercice de ses missions, la Haute Autorité tient compte des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique mentionnés à l'article L. 1411-2 du code de la santé publique. | |
| 3173 | ||
| 3174 | Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de santé émet des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes. | |
| 3175 | ||
| 3176 | La Haute Autorité de santé établit un rapport annuel d'activité adressé au Parlement et au Gouvernement avant le 1er juillet, qui porte notamment sur les travaux des commissions mentionnées à l'article L. 161-41 du présent code ainsi que sur les actions d'information mises en oeuvre en application du 2° du présent article. | |
| 3177 | ||
| 3178 | Les décisions et communications prises en vertu des 1° et 2° du présent article sont transmises sans délai à la Conférence nationale de santé prévue à l'article L. 1411-3 du code de la santé publique. | |
| 3179 | ||
| 3180 | 3162 | **Article LEGIARTI000017832789** |
| 3181 | 3163 | |
| 3182 | 3164 | La Haute Autorité de santé est chargée d'établir une procédure de certification des sites informatiques dédiés à la santé et des logiciels d'aide à la prescription médicale ayant respecté un ensemble de règles de bonne pratique. Elle veille à ce que les règles de bonne pratique spécifient que ces logiciels permettent de prescrire directement en dénomination commune internationale, d'afficher les prix des produits au moment de la prescription et le montant total de la prescription et comportent une information relative à leur concepteur et à la nature de leur financement. |
| Article LEGIARTI000021709102 L3215→3197 | ||
| 3215 | 3197 | |
| 3216 | 3198 | 6° Des produits divers, des dons et legs. |
| 3217 | 3199 | |
| 3200 | **Article LEGIARTI000021709102** | |
| 3201 | ||
| 3202 | La Haute Autorité de santé, autorité publique indépendante à caractère scientifique dotée de la personnalité morale, est chargée de : | |
| 3203 | ||
| 3204 | 1° Procéder à l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, et contribuer par ses avis à l'élaboration des décisions relatives à l'inscription, au remboursement et à la prise en charge par l'assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé ainsi qu'aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d'affections de longue durée.A cet effet, elle émet également un avis sur les conditions de prescription, de réalisation ou d'emploi des actes, produits ou prestations de santé et réalise ou valide des études d'évaluation des technologies de santé ; | |
| 3205 | ||
| 3206 | 2° Elaborer les guides de bon usage des soins ou les recommandations de bonne pratique, procéder à leur diffusion et contribuer à l'information des professionnels de santé et du public dans ces domaines, sans préjudice des mesures prises par l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé dans le cadre de ses missions de sécurité sanitaire ; | |
| 3207 | ||
| 3208 | 3° Etablir et mettre en oeuvre des procédures d'évaluation des pratiques professionnelles et d'accréditation des professionnels et des équipes médicales mentionnées à l'[article L. 1414-3-3 du code de la santé publique ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006687005&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 3209 | ||
| 3210 | 4° Etablir et mettre en oeuvre les procédures de certification des établissements de santé prévues aux [articles L. 6113-3 et L. 6113-4 du code de la santé publique ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690701&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 3211 | ||
| 3212 | 5° Participer au développement de l'évaluation de la qualité de la prise en charge sanitaire de la population par le système de santé ; | |
| 3213 | ||
| 3214 | 6° Rendre un avis sur tout projet de loi ou de décret instituant des modes particuliers de soins préventifs ou curatifs ; | |
| 3215 | ||
| 3216 | 7° Rendre l'avis mentionné à l'[article L. 1414-5 du code de la santé publique ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006686994&dateTexte=&categorieLien=cid)sur les références aux normes harmonisées prévues pour l'accréditation des laboratoires de biologie médicale. | |
| 3217 | ||
| 3218 | Pour l'accomplissement de ses missions, la Haute Autorité de santé travaille en liaison notamment avec l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, l'Institut national de veille sanitaire et l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments. Elle peut mener toute action commune avec les organismes ayant compétence en matière de recherche dans le domaine de la santé. | |
| 3219 | ||
| 3220 | La Haute Autorité de santé rend publics l'ordre du jour et les comptes rendus assortis des détails et explications des votes, y compris les opinions minoritaires, à l'exclusion des informations relatives au secret des stratégies commerciales, des réunions de la commission prévue à l'[article L. 5123-3 du code de la santé publique ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689961&dateTexte=&categorieLien=cid)siégeant auprès d'elle et consultée sur l'inscription des médicaments inscrits sur les listes prévues à [l'article L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740712&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code et à l'[article L. 5126-4 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690074&dateTexte=&categorieLien=cid), ainsi que son règlement intérieur. | |
| 3221 | ||
| 3222 | Dans l'exercice de ses missions, la Haute Autorité tient compte des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique mentionnés à l'[article L. 1411-2 du code de la santé ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006686901&dateTexte=&categorieLien=cid)publique. | |
| 3223 | ||
| 3224 | Dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité de santé émet des recommandations et avis médico-économiques sur les stratégies de soins, de prescription ou de prise en charge les plus efficientes. | |
| 3225 | ||
| 3226 | La Haute Autorité de santé établit un rapport annuel d'activité adressé au Parlement et au Gouvernement avant le 1er juillet, qui porte notamment sur les travaux des commissions mentionnées à [l'article L. 161-41](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741296&dateTexte=&categorieLien=cid) du présent code ainsi que sur les actions d'information mises en oeuvre en application du 2° du présent article. | |
| 3227 | ||
| 3228 | Les décisions et communications prises en vertu des 1° et 2° du présent article sont transmises sans délai à la Conférence nationale de santé prévue à l'[article L. 1411-3 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006686905&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 3229 | ||
| 3218 | 3230 | ## Sous-section 1 : Dispositions communes. |
| 3219 | 3231 | |
| 3220 | 3232 | **Article LEGIARTI000006740541** |
| Article LEGIARTI000006741312 L3805→3817 | ||
| 3805 | 3817 | |
| 3806 | 3818 | Jusqu'à l'âge de seize ans, le carnet de santé prévu à l'article L. 163 du code de la santé publique est utilisé à la place du carnet mentionné à l'article L. 162-1-1. |
| 3807 | 3819 | |
| 3808 | **Article LEGIARTI000006741312** | |
| 3809 | ||
| 3810 | Les règles de hiérarchisation des actes effectués par les directeurs de laboratoire mentionnés à l'article L. 162-14 sont arrêtées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis de la commission mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7. | |
| 3811 | ||
| 3812 | 3820 | **Article LEGIARTI000006741313** |
| 3813 | 3821 | |
| 3814 | 3822 | La prise en charge ou le remboursement par l'assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un salarié d'un établissement thermal est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L'inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d'indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l'état du patient ainsi qu'à des conditions particulières de prescription, d'utilisation ou de réalisation de l'acte ou de la prestation. |
| Article LEGIARTI000021540069 L3945→3953 | ||
| 3945 | 3953 | |
| 3946 | 3954 | III. - Les modalités d'application du présent article sont fixées par décret en Conseil d'Etat. |
| 3947 | 3955 | |
| 3948 | **Article LEGIARTI000021540069** | |
| 3956 | **Article LEGIARTI000021540081** | |
| 3957 | ||
| 3958 | Le contrôle d'une pharmacie, d'un laboratoire de biologie médicale, d'un établissement de santé, d'un fournisseur de produits ou prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), d'une société de transport sanitaire ou d'une entreprise de taxi mentionnée au second alinéa de l'article [L. 322-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742912&dateTexte=&categorieLien=cid)concernant l'ensemble de son activité ou un ou plusieurs des éléments de celle-ci énumérés par décret en Conseil d'Etat est réalisé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie sur la base d'un échantillon dont la méthode d'élaboration est définie par décret en Conseil d'Etat, après avis conforme du directeur de l'union prévue à l'article [L. 182-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740967&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsque le chiffre d'affaires annuel de ces structures excède un seuil fixé, pour chacune de ces catégories de structures, par ce décret. Pour les établissements de santé, le contrôle de l'activité ou des éléments d'activité réalisé dans ce cadre ne peut porter sur les manquements aux règles de facturation fixées en application de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 3959 | ||
| 3960 | En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme local d'assurance maladie, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut alors prononcer une pénalité selon la procédure prévue à l'article [L. 162-1-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid), dont le montant est fixé par dérogation aux dispositions de cet article. | |
| 3961 | ||
| 3962 | Le montant de la pénalité est alors fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises en charge par l'organisme local d'assurance maladie au cours de la période contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurs éléments d'activité ou prestations en particulier, sur la base des dépenses afférentes à ceux-ci. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de cette base. Le montant ainsi calculé peut être supprimé, minoré ou majoré dans la limite de 25 %, en fonction de la gravité des faits reprochés. Lorsque les sommes indûment versées sont principalement liées à des fraudes au sens de l'article L. 162-1-14, ce pourcentage de majoration peut être porté à 100 %. | |
| 3963 | ||
| 3964 | La notification prévue au premier alinéa du IV de l'article L. 162-1-14 fait état de la méthodologie de contrôle employée. | |
| 3965 | ||
| 3966 | Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat. | |
| 3967 | ||
| 3968 | **Article LEGIARTI000021709156** | |
| 3969 | ||
| 3970 | Les règles de hiérarchisation des actes effectués par les biologiste-responsable et biologistes coresponsables mentionnés à [l'article L. 162-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740596&dateTexte=&categorieLien=cid) sont arrêtées par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie après avis de la commission mentionnée au deuxième alinéa de l'article L. 162-1-7. | |
| 3971 | ||
| 3972 | **Article LEGIARTI000026323168** | |
| 3949 | 3973 | |
| 3950 | 3974 | I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie : |
| 3951 | 3975 | |
| @@ -3953,7 +3977,7 @@ I. - Peuvent faire l'objet d'une pénalité prononcée par le directeur de l'org | ||
| 3953 | 3977 | |
| 3954 | 3978 | 2° Les employeurs ; |
| 3955 | 3979 | |
| 3956 | 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; | |
| 3980 | 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des examens de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; | |
| 3957 | 3981 | |
| 3958 | 3982 | 4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d'une fraude en bande organisée. |
| 3959 | 3983 | |
| @@ -3983,13 +4007,13 @@ III. - Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la | ||
| 3983 | 4007 | |
| 3984 | 4008 | Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire. |
| 3985 | 4009 | |
| 3986 | IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire.A l'expiration de ce délai, le directeur : | |
| 4010 | IV. - Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu'elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l'expiration de ce délai, le directeur : | |
| 3987 | 4011 | |
| 3988 | 4012 | 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; |
| 3989 | 4013 | |
| 3990 | 4014 | 2° Notifie à l'intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ; |
| 3991 | 4015 | |
| 3992 | 3° Ou saisit la commission mentionnée au V.A réception de l'avis de la commission, le directeur : | |
| 4016 | 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l'avis de la commission, le directeur : | |
| 3993 | 4017 | |
| 3994 | 4018 | a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ; |
| 3995 | 4019 | |
| Article LEGIARTI000021540081 L4021→4045 | ||
| 4021 | 4045 | |
| 4022 | 4046 | VIII. - Les modalités d'application du présent article sont déterminées par décret en Conseil d'Etat. |
| 4023 | 4047 | |
| 4024 | **Article LEGIARTI000021540081** | |
| 4025 | ||
| 4026 | Le contrôle d'une pharmacie, d'un laboratoire de biologie médicale, d'un établissement de santé, d'un fournisseur de produits ou prestations inscrits sur la liste mentionnée à l'article [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), d'une société de transport sanitaire ou d'une entreprise de taxi mentionnée au second alinéa de l'article [L. 322-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742912&dateTexte=&categorieLien=cid)concernant l'ensemble de son activité ou un ou plusieurs des éléments de celle-ci énumérés par décret en Conseil d'Etat est réalisé par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie sur la base d'un échantillon dont la méthode d'élaboration est définie par décret en Conseil d'Etat, après avis conforme du directeur de l'union prévue à l'article [L. 182-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740967&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsque le chiffre d'affaires annuel de ces structures excède un seuil fixé, pour chacune de ces catégories de structures, par ce décret. Pour les établissements de santé, le contrôle de l'activité ou des éléments d'activité réalisé dans ce cadre ne peut porter sur les manquements aux règles de facturation fixées en application de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 4027 | ||
| 4028 | En cas de constat de sommes indûment versées par l'organisme local d'assurance maladie, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut alors prononcer une pénalité selon la procédure prévue à l'article [L. 162-1-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid), dont le montant est fixé par dérogation aux dispositions de cet article. | |
| 4029 | ||
| 4030 | Le montant de la pénalité est alors fonction du pourcentage des sommes indûment perçues par rapport aux sommes dues. Il est calculé sur la base des dépenses prises en charge par l'organisme local d'assurance maladie au cours de la période contrôlée ou, si le contrôle porte sur un ou plusieurs éléments d'activité ou prestations en particulier, sur la base des dépenses afférentes à ceux-ci. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l'aide médicale de l'Etat pour la fixation de cette base. Le montant ainsi calculé peut être supprimé, minoré ou majoré dans la limite de 25 %, en fonction de la gravité des faits reprochés. Lorsque les sommes indûment versées sont principalement liées à des fraudes au sens de l'article L. 162-1-14, ce pourcentage de majoration peut être porté à 100 %. | |
| 4031 | ||
| 4032 | La notification prévue au premier alinéa du IV de l'article L. 162-1-14 fait état de la méthodologie de contrôle employée. | |
| 4033 | ||
| 4034 | Les modalités d'application du présent article sont précisées par décret en Conseil d'Etat. | |
| 4035 | ||
| 4036 | 4048 | ## Section 1 : Médecins |
| 4037 | 4049 | |
| 4038 | 4050 | **Article LEGIARTI000006740581** |
| Article LEGIARTI000006740595 L4617→4629 | ||
| 4617 | 4629 | |
| 4618 | 4630 | ## Section 3 : Directeurs de laboratoires |
| 4619 | 4631 | |
| 4620 | **Article LEGIARTI000006740595** | |
| 4632 | **Article LEGIARTI000021709085** | |
| 4621 | 4633 | |
| 4622 | Pour les frais d'analyses et d'examens de laboratoires : | |
| 4634 | Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des directeurs de laboratoire de biologie médicale et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. | |
| 4623 | 4635 | |
| 4624 | 1° L'assuré est dispensé de l'avance de ses frais pour la part garantie par les régimes obligatoires d'assurance maladie lorsque le montant des actes de biologie médicale dépasse un plafond fixé par décret ou encore lorsque la participation de l'assuré aux dépenses de biologie médicale est supprimée dans les cas prévus à l'article L. 322-3 ; | |
| 4636 | Cette convention détermine notamment : | |
| 4625 | 4637 | |
| 4626 | 2° La participation de l'assuré versée au laboratoire est calculée sur la base des tarifs mentionnés à l'article L. 162-14-1. | |
| 4638 | 1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales ; | |
| 4627 | 4639 | |
| 4628 | **Article LEGIARTI000006741351** | |
| 4640 | 2° Les modalités du contrôle de l'exécution par les laboratoires des obligations qui découlent pour eux de l'application de la convention ; | |
| 4629 | 4641 | |
| 4630 | En ce qui concerne les analyses et examens de laboratoires, l'assuré a le libre choix entre les laboratoires agréés, pour chaque catégorie d'analyses, quelle que soit la qualité de l'exploitant. Les conditions d'agrément sont fixées par arrêté interministériel. | |
| 4642 | 3° Le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie au développement professionnel continu ; | |
| 4631 | 4643 | |
| 4632 | **Article LEGIARTI000006741352** | |
| 4644 | 4° (Abrogé) | |
| 4633 | 4645 | |
| 4634 | Les directeurs de laboratoires sont tenus d'effectuer les analyses et examens de laboratoires en observant la plus stricte économie compatible avec l'exacte exécution des prescriptions. | |
| 4646 | 5° Le cas échéant : | |
| 4635 | 4647 | |
| 4636 | **Article LEGIARTI000006741353** | |
| 4648 | a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ; | |
| 4637 | 4649 | |
| 4638 | Lorsque les directeurs de laboratoires effectuent des analyses et examens de laboratoires non remboursables, ils n'établissent pas le document ouvrant droit aux prestations de l'assurance maladie prévu à l'article L. 161-33. | |
| 4650 | b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des directeurs de laboratoire de biologie médicale participant à ces réseaux ; | |
| 4639 | 4651 | |
| 4640 | **Article LEGIARTI000020897498** | |
| 4652 | c) Les droits et obligations respectifs des directeurs de laboratoire de biologie médicale, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ; | |
| 4641 | 4653 | |
| 4642 | Les rapports entre les organismes d'assurance maladie et les directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales sont définis par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale et l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. | |
| 4654 | 6° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des examens de biologie médicale ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des directeurs de laboratoire de biologie médicale. | |
| 4643 | 4655 | |
| 4644 | Cette convention détermine notamment : | |
| 4656 | Pour la mise en œuvre des 5° et 6°, il peut être fait applications des dérogations mentionnées à [l'article L. 162-45.](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741300&dateTexte=&categorieLien=cid) | |
| 4645 | 4657 | |
| 4646 | 1° Les obligations respectives des caisses primaires d'assurance maladie et des directeurs de laboratoires privés d'analyses médicales ; | |
| 4658 | La convention définit les exigences particulières sans motif médical des patients donnant lieu à dépassement des tarifs. | |
| 4647 | 4659 | |
| 4648 | 2° Les modalités du contrôle de l'exécution par les laboratoires des obligations qui découlent pour eux de l'application de la convention ; | |
| 4660 | **Article LEGIARTI000021709089** | |
| 4649 | 4661 | |
| 4650 | 3° Le montant de la contribution annuelle des caisses nationales d'assurance maladie au développement professionnel continu ; | |
| 4662 | Aucun acte technique médical, à l'exception de ceux directement liés à l'exercice de la biologie médicale, ni aucune consultation ne peuvent être facturés au sein d'un laboratoire de biologie médicale. | |
| 4651 | 4663 | |
| 4652 | 4° (Abrogé) | |
| 4664 | **Article LEGIARTI000021709091** | |
| 4653 | 4665 | |
| 4654 | 5° Le cas échéant : | |
| 4666 | En cas de transmission d'un échantillon biologique dans les conditions mentionnées aux [articles L. 6211-19 et L. 6211-20 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000021684624&dateTexte=&categorieLien=cid), le laboratoire de biologie médicale qui a pris en charge le prélèvement et transmis l'échantillon biologique mentionne sur sa propre feuille de soins la totalité des honoraires correspondant à l'ensemble des examens de biologie médicale réalisés. | |
| 4655 | 4667 | |
| 4656 | a) Les conditions particulières d'exercice propres à favoriser la coordination des soins ; | |
| 4668 | **Article LEGIARTI000021709094** | |
| 4657 | 4669 | |
| 4658 | b) Les conditions particulières d'exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale participant à ces réseaux ; | |
| 4670 | Un examen de biologie médicale réalisé à la demande du patient ne fait pas l'objet d'un remboursement. Lorsque le biologiste médical effectue de tels examens, il informe le patient de leur caractère non remboursable et demande son accord pour les réaliser. Le biologiste médical mentionne ces examens non remboursables sur la feuille de soins. Il en va de même pour les examens prescrits et non remboursables. | |
| 4659 | 4671 | |
| 4660 | c) Les droits et obligations respectifs des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d'évaluation associées aux formes d'exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ; | |
| 4672 | **Article LEGIARTI000021709096** | |
| 4661 | 4673 | |
| 4662 | 6° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l'acte, des analyses de biologie médicale ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des directeurs de laboratoire d'analyses de biologie médicale. | |
| 4674 | Le biologiste médical effectue les examens de biologie médicale en observant la plus stricte économie compatible avec l'exacte exécution des prescriptions. Cette disposition s'applique également aux examens réalisés en application des [dispositions de l'article L. 6211-8 et L. 6211-9 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006691231&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 4663 | 4675 | |
| 4664 | Pour la mise en oeuvre des 5° et 6°, il peut être fait application des dérogations mentionnées au II de l'article [L. 162-31-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740876&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-31-1 \(Ab\)"). | |
| 4676 | **Article LEGIARTI000021709099** | |
| 4665 | 4677 | |
| 4666 | La convention définit les exigences particulières sans motif médical des patients donnant lieu à dépassement des tarifs. | |
| 4678 | Sous réserve des [dispositions de l'article L. 1110-8 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685751&dateTexte=&categorieLien=cid), le patient non hospitalisé a la liberté d'aller dans le laboratoire de biologie médicale de son choix. | |
| 4667 | 4679 | |
| 4668 | 4680 | ## Section 3.1 : Dispositions communes aux conventions prévues aux sections 1, 2 et 3 |
| 4669 | 4681 | |
| Article LEGIARTI000021535670 L5433→5445 | ||
| 5433 | 5445 | |
| 5434 | 5446 | Sont habilitées à participer aux négociations des conventions mentionnées aux [articles L. 162-14-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740812&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-16-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740841&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-16-1 \(V\)") et [L. 162-32-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740879&dateTexte=&categorieLien=cid)les organisations syndicales reconnues représentatives au niveau national par les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale. Les conditions sont fixées par décret en Conseil d'Etat et tiennent compte de leur indépendance, d'une ancienneté minimale de deux ans à compter de la date de dépôt légal des statuts, de leurs effectifs et de leur audience. |
| 5435 | 5447 | |
| 5436 | **Article LEGIARTI000021535670** | |
| 5448 | **Article LEGIARTI000021709079** | |
| 5437 | 5449 | |
| 5438 | Le montant des remises prévues aux articles [L. 162-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740596&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-14 \(V\)"), [L. 162-16](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740834&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-16 \(V\)"), [L. 162-18](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740616&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-18 \(V\)") et [L. 165-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741440&dateTexte=&categorieLien=cid)est versé à l'assurance maladie du régime général des travailleurs salariés qui les répartit entre les divers régimes d'assurance maladie selon des modalités fixées par décret. | |
| 5450 | Le montant des remises prévues aux articles [L. 162-16](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740834&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-18](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740616&dateTexte=&categorieLien=cid) et [L. 165-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741440&dateTexte=&categorieLien=cid)est versé à l'assurance maladie du régime général des travailleurs salariés qui les répartit entre les divers régimes d'assurance maladie selon des modalités fixées par décret. | |
| 5439 | 5451 | |
| 5440 | 5452 | ## Section 9 : Etablissements thermaux |
| 5441 | 5453 | |