Décret n°2020-1215 du 2 octobre 2020 (2020-10-05)
N
Nomoscope02deb5d188ad3dd69717eb1beb480788e636b598Version précédente : d8e032cf
Résumé IA
Ce changement étend la liste des cas où un organisme d'assurance maladie peut être désigné comme compétent pour engager des procédures de pénalités financières, en ajoutant spécifiquement les professionnels visés à l'article L. 162-1-14-1. Il clarifie également les règles de mandat entre plusieurs organismes lorsque des faits similaires causent un préjudice à plusieurs caisses, en précisant que l'organisme mandaté conserve la totalité du montant de la pénalité pour couvrir ses frais de gestion, sauf stipulation contraire. Pour les citoyens et les professionnels de santé, cela renforce la capacité de l'assurance maladie à sanctionner efficacement les abus et la fraude, même en l'absence de préjudice financier direct pour une caisse spécifique, tout en simplifiant la gestion des dossiers complexes impliquant plusieurs entités.
Informations
- Gouvernement
- Castex
Ce qui a changé 1 fichier +72 -20
| Article LEGIARTI000031828703 L6383→6383 | ||
| 6383 | 6383 | |
| 6384 | 6384 | IV.-Lorsque l'un des courriers mentionnés au premier alinéas du I, et aux troisième et cinquième alinéas du III est présenté par un agent assermenté mentionné à [l'article L. 114-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741025&dateTexte=&categorieLien=cid)et refusé par la personne en cause, cet agent assermenté dépose, si cela est possible, le courrier dans la boîte à lettres de la personne et consigne les faits dans un procès-verbal. Le courrier est réputé réceptionné à la date d'établissement du procès-verbal. |
| 6385 | 6385 | |
| 6386 | **Article LEGIARTI000031828703** | |
| 6386 | **Article LEGIARTI000042399324** | |
| 6387 | 6387 | |
| 6388 | I.-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l'article [L. 114-17-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid)est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause. | |
| 6388 | I.-Sous réserve des dispositions du II et des alinéas suivants, l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière mentionnées à l'article [L. 114-17-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid)est celui qui a ou aurait supporté l'indu ou le préjudice résultant des abus, fautes ou fraudes en cause. | |
| 6389 | 6389 | |
| 6390 | En l'absence d'indu ou de préjudice ou, le cas échéant, par dérogation à l'alinéa précédent, l'organisme compétent est celui : | |
| 6390 | En l'absence d'indu ou de préjudice ou, le cas échéant, par dérogation à l'alinéa précédent, l'organisme compétent est celui : | |
| 6391 | 6391 | |
| 6392 | 1° Dans lequel les contrôles, la procédure de mise sous accord préalable en application de l'article [L. 162-1-15 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid)ou la bonne gestion des services ou du contrôle médical ont été affectés ou empêchés ; | |
| 6392 | 1° Dans lequel les contrôles, la procédure de mise sous accord préalable en application de l'article [L. 162-1-15 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid)ou la bonne gestion des services ou du contrôle médical ont été affectés ou empêchés ; | |
| 6393 | 6393 | |
| 6394 | 2° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel qui a récidivé après deux périodes de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 ; | |
| 6394 | 2° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel qui a récidivé après deux périodes de mise sous accord préalable telle que prévue à l'article L. 162-1-15 ; | |
| 6395 | 6395 | |
| 6396 | 3° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel visé au 8° du II de l'article L. 114-17-1 ; | |
| 6396 | 3° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel visé au 8° du II de l'article L. 114-17-1 ; | |
| 6397 | 6397 | |
| 6398 | 4° Auquel est affilié l'assuré pour lequel l'employeur n'a pas respecté les obligations mentionnées aux 1° à 4° de l'article [R. 147-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747323&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 6398 | 4° Auquel est affilié l'assuré pour lequel l'employeur n'a pas respecté les obligations mentionnées aux 1° à 4° de l'article [R. 147-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747323&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 6399 | 6399 | |
| 6400 | 5° Auquel est rattaché le bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat ou de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé pour des faits mentionnés aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1 ; | |
| 6400 | 5° Auquel est rattaché le bénéficiaire de la protection complémentaire en matière de santé, de l'aide médicale de l'Etat ou de l'aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé pour des faits mentionnés aux 3° et 4° du II de l'article L. 114-17-1 ; | |
| 6401 | 6401 | |
| 6402 | II.-Lorsque des faits de même nature, commis par l'une des personnes mentionnées au premier alinéa du VI de l'article L. 114-17-1, ont causé un préjudice à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, les organismes compétents conformément aux règles énoncées au I peuvent mandater l'un d'entre eux pour mener l'ensemble de la procédure. | |
| 6402 | 6° Dans le ressort duquel exerce, à titre principal, le professionnel mentionné à l'article L. 162-1-14-1. | |
| 6403 | 6403 | |
| 6404 | Le mandat, établi individuellement par chacun des organismes mandant ou collectivement, précise les faits incriminés et l'identité de la personne en cause. | |
| 6404 | II.-Lorsque des faits de même nature, commis par l'une des personnes mentionnées au premier alinéa du VI de l'article L. 114-17-1, ont causé un préjudice à plusieurs organismes locaux d'assurance maladie, les organismes compétents conformément aux règles énoncées au I peuvent mandater l'un d'entre eux pour mener l'ensemble de la procédure. | |
| 6405 | 6405 | |
| 6406 | Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de mandat, le directeur de l'organisme mandaté saisit la commission compétente à son égard de l'ensemble des faits, sans distinction. | |
| 6406 | Le mandat, établi individuellement par chacun des organismes mandant ou collectivement, précise les faits incriminés et l'identité de la personne en cause. | |
| 6407 | 6407 | |
| 6408 | L'organisme mandaté prononce la pénalité, recouvre et conserve la totalité de son montant au titre de ses frais de gestion, sauf mention contraire dans le ou les mandats. | |
| 6408 | Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de mandat, le directeur de l'organisme mandaté saisit la commission compétente à son égard de l'ensemble des faits, sans distinction. | |
| 6409 | 6409 | |
| 6410 | III.-La délégation de constitution et de gestion prévue au second alinéa du VI de l'article L. 114-17-1 donne lieu à l'établissement d'une convention approuvée par les conseils ou conseils d'administration des organismes concernés et conforme à une convention type établie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. La convention précise notamment quelles formations de la commission sont concernées, sa durée, ainsi que les modalités d'indemnisation de l'organisme assurant la gestion de la ou des commissions déléguées. Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de délégation, la commission mentionnée à l'article [R. 147-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747316&dateTexte=&categorieLien=cid)devient, à l'égard de l'organisme compétent en vertu des règles définies au I, la commission délégataire, le reste de la procédure étant inchangé. | |
| 6410 | L'organisme mandaté prononce la pénalité, recouvre et conserve la totalité de son montant au titre de ses frais de gestion, sauf mention contraire dans le ou les mandats. | |
| 6411 | 6411 | |
| 6412 | Sauf mention contraire dans la convention : | |
| 6412 | III.-La délégation de constitution et de gestion prévue au second alinéa du VI de l'article L. 114-17-1 donne lieu à l'établissement d'une convention approuvée par les conseils ou conseils d'administration des organismes concernés et conforme à une convention type établie par l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. La convention précise notamment quelles formations de la commission sont concernées, sa durée, ainsi que les modalités d'indemnisation de l'organisme assurant la gestion de la ou des commissions déléguées. Lorsqu'il est fait usage de cette possibilité de délégation, la commission mentionnée à l'article [R. 147-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747316&dateTexte=&categorieLien=cid)devient, à l'égard de l'organisme compétent en vertu des règles définies au I, la commission délégataire, le reste de la procédure étant inchangé. | |
| 6413 | 6413 | |
| 6414 | 1° La reconduction de la convention est tacite ; | |
| 6414 | Sauf mention contraire dans la convention : | |
| 6415 | 6415 | |
| 6416 | 2° La commission délégataire est constituée des mêmes membres que la commission de l'organisme qui la met en place et en assure la gestion. Elle se confond alors avec cette dernière sans qu'il soit nécessaire de procéder aux nominations prévues à l'article [R. 147-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747316&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R147-3 \(V\)"). | |
| 6416 | 1° La reconduction de la convention est tacite ; | |
| 6417 | 6417 | |
| 6418 | Tout organisme d'assurance maladie peut recourir à cette délégation dès lors que l'organisme assurant la gestion de la commission délégataire a son siège situé dans la même région administrative. Cet organisme ne peut, tant qu'il est soumis à la convention susmentionnée, déléguer à son tour la gestion de la ou des formations concernées de la commission. | |
| 6418 | 2° La commission délégataire est constituée des mêmes membres que la commission de l'organisme qui la met en place et en assure la gestion. Elle se confond alors avec cette dernière sans qu'il soit nécessaire de procéder aux nominations prévues à l'article R. 147-3. | |
| 6419 | ||
| 6420 | Tout organisme d'assurance maladie peut recourir à cette délégation dès lors que l'organisme assurant la gestion de la commission délégataire a son siège situé dans la même région administrative. Cet organisme ne peut, tant qu'il est soumis à la convention susmentionnée, déléguer à son tour la gestion de la ou des formations concernées de la commission. | |
| 6419 | 6421 | |
| 6420 | 6422 | IV.-La caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles compétente pour mener la procédure et prononcer la pénalité financière lorsque sont commis les faits mentionnés au 5° de l'article R. 147-7 est celle qui est compétente pour fixer le taux des cotisations accidents du travail et maladies professionnelles conformément aux décrets pris pour l'application des articles [L. 215-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741680&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 242-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741979&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code ainsi que de l'article [L. 751-11 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071367&idArticle=LEGIARTI000006585752&dateTexte=&categorieLien=cid)du code rural et de la pêche maritime. |
| 6421 | 6423 | |
| Article LEGIARTI000042395534 L6675→6677 | ||
| 6675 | 6677 | |
| 6676 | 6678 | Est qualifié de fraude commise en bande organisée, pour l'application de [l'article L. 114-17-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid), tout fait par lequel deux ou plusieurs acteurs s'entendent pour agir de façon organisée dans le but conscient et commun d'en retirer directement ou indirectement un profit matériel ou financier, un avantage ou un bénéfice au préjudice d'un organisme d'assurance maladie ou d'une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s'agissant des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé ou de l'aide médicale de l'Etat, respectivement d'un organisme mentionné à [l'article L. 861-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006745388&dateTexte=&categorieLien=cid) ou de l'Etat. |
| 6677 | 6679 | |
| 6678 | ## Section 3 : Bilan | |
| 6680 | ## Section 3 : Dispositions particulières concernant l'accès aux soins et à la prévention | |
| 6681 | ||
| 6682 | **Article LEGIARTI000042395534** | |
| 6683 | ||
| 6684 | La sanction est prononcée selon la procédure prévue à l'article R. 147-2, après consultation de la commission mentionnée à l'article R. 147-3. | |
| 6685 | ||
| 6686 | La notification prévue au premier alinéa du I de l'article R. 147-2 précise les sanctions envisagées par le directeur de l'organisme local d'assurance maladie dont, le cas échéant, l'affichage ou la publication de la sanction éventuelle selon des modalités qu'il indique. L'avis motivé de la commission mentionnée à l'article R. 147-3 porte, dans ce cas, également sur ce point. | |
| 6687 | ||
| 6688 | Pour les manquements mentionnés aux 2° et 3° de l'article R. 147-13, cette notification indique le nombre et le montant des dépassements reprochés. | |
| 6689 | ||
| 6690 | **Article LEGIARTI000042395558** | |
| 6691 | ||
| 6692 | I. - Les pratiques mentionnées à l'article R. 147-13 peuvent faire l'objet de pénalités financières : | |
| 6693 | ||
| 6694 | 1° D'un montant maximum égal à deux fois le plafond mensuel de sécurité sociale pour les faits relevant du 1° de cet article ; | |
| 6695 | ||
| 6696 | 2° Egales à deux fois le montant des dépassements facturés pour les faits relevant du 2° et du 3° de ce même article. | |
| 6697 | ||
| 6698 | II. - En cas de récidive dans un délai de six ans à compter de la notification d'une précédente sanction pour les mêmes faits devenue définitive, pour les pratiques mentionnées au 1° de l'article R. 147-13, et de trois ans, pour les pratiques mentionnées aux 2° et 3° du même article, le professionnel peut en outre faire l'objet des sanctions suivantes : | |
| 6699 | ||
| 6700 | 1° Le retrait du droit à dépassement pour une durée maximum de trois ans, pour les professionnels autorisés à pratiquer des dépassements d'honoraires ; | |
| 6701 | ||
| 6702 | 2° La suspension de la participation au financement des cotisations sociales telle que prévue au 5° de l'article L. 162-14-1 et à l'article L. 645-3 pour une durée maximum de trois ans. | |
| 6703 | ||
| 6704 | Les durées maximales mentionnées aux 1° et 2° sont portées à six ans en cas de nouvelle récidive durant la période d'application de ces sanctions. | |
| 6705 | ||
| 6706 | **Article LEGIARTI000042395574** | |
| 6707 | ||
| 6708 | Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut, en complément de l'une des sanctions prévues à l'article R. 147-15, décider de l'affichage de la sanction en zone d'accueil du public de l'organisme local pour une durée comprise entre un et trois mois suivant la notification de la sanction. | |
| 6709 | ||
| 6710 | En cas de récidive et après épuisement des voies de recours, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie peut rendre publique cette sanction dans toute publication à diffusion locale, départementale ou régionale. | |
| 6711 | ||
| 6712 | Les frais engagés par l'organisme pour procéder à la diffusion prévue à l'alinéa précédent sont mis à la charge de l'intéressé sans pouvoir excéder la moitié du plafond mensuel de la sécurité sociale. Ils sont notifiés sur la base de la facture établie par l'organisme ou l'entreprise éditant le support concerné et recouvrés selon les mêmes modalités que les pénalités financières prévues à l'article L. 114-17-1. | |
| 6713 | ||
| 6714 | La notification de la sanction prévue au III de l'article R. 147-2 porte mention, s'il y a lieu, de la mesure de publication mentionnée aux deux premiers alinéas du présent article et de ses modalités, et précise que cette mesure est susceptible d'un recours au même titre que la sanction principale. | |
| 6715 | ||
| 6716 | **Article LEGIARTI000042395580** | |
| 6717 | ||
| 6718 | Lorsqu'il prononce une sanction au titre de la présente section, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie en adresse, s'il y a lieu, copie au conseil territorialement compétent, au sens de l'[article R. 1110-9 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000042394540&dateTexte=&categorieLien=cid), de l'ordre au tableau duquel est inscrit le professionnel de santé concerné. | |
| 6719 | ||
| 6720 | **Article LEGIARTI000042399317** | |
| 6721 | ||
| 6722 | Peut faire l'objet des sanctions prévues par la présente section, en application de l'article L. 162-1-14-1, tout professionnel de santé qui : | |
| 6723 | ||
| 6724 | 1° Oppose un refus de soins discriminatoire tel que défini aux articles [L. 1110-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685744&dateTexte=&categorieLien=cid) et [R. 1110-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000042394536&dateTexte=&categorieLien=cid) du code de la santé publique ; | |
| 6725 | ||
| 6726 | 2° Pratique des dépassements d'honoraires excédant le tact et la mesure. Le respect du tact et de la mesure s'apprécie notamment, dans le cadre du présent article, au regard de la prise en compte dans la fixation des honoraires de la complexité de l'acte réalisé et du temps consacré, du service rendu au patient, de la notoriété du praticien, du pourcentage d'actes avec dépassement ou du montant moyen de dépassement pratiqués, pour une activité comparable, par les professionnels de santé exerçant dans le même département ou dans la même région administrative ; | |
| 6727 | ||
| 6728 | 3° Pratique des dépassements d'honoraires non conformes à la convention dont relève ce professionnel, au I de l'article L. 162-5-13, au dernier alinéa de l'article L. 162-9 ou aux deuxième et troisième alinéas de l'article L. 165-6. | |
| 6729 | ||
| 6730 | ## Section 4 : Bilan | |
| 6679 | 6731 | |
| 6680 | **Article LEGIARTI000020987022** | |
| 6732 | **Article LEGIARTI000042395343** | |
| 6681 | 6733 | |
| 6682 | Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, lequel en adresse une synthèse au ministre chargé des comptes de la sécurité sociale, un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent chapitre, de la section 6 du chapitre Ier du titre VI du livre VIII, de l'[article R. 863-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000020986585&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R863-7 \(V\)") et de l'[article 45 du décret n° 54-883 ](/affichTexteArticle.do?cidTexte=JORFTEXT000000492230&idArticle=LEGIARTI000020986594&dateTexte=&categorieLien=cid "Décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 - art. 45 \(V\)")du 2 septembre 1954 modifié. | |
| 6734 | Les organismes locaux d'assurance maladie transmettent chaque année avant le 1er mars au directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie, lequel en adresse une synthèse au ministre chargé des comptes de la sécurité sociale, un rapport portant sur leur activité de l'année précédente au titre du présent chapitre, de la section 6 du chapitre Ier du titre VI du livre VIII, de l'article R. 863-7 et de l'article 45 du décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 modifié. | |
| 6683 | 6735 | |
| 6684 | 6736 | ## Section 1 : Dispositions communes |
| 6685 | 6737 | |