Code De La Securite Sociale

Version du 2011-01-22

N
Nomoscope
22 janv. 2011 e86754f97acab8728278feb90ae9d55f1e8fe3be
Version précédente : 2b803743
Résumé IA

Ces changements remplacent les anciennes dispositions détaillées sur les critères médicaux des affections de longue durée par une nouvelle référence législative unique, simplifiant ainsi le cadre normatif. Les droits des assurés concernant l'exonération du ticket modérateur pour les pathologies chroniques comme la maladie d'Alzheimer ou les troubles psychiatriques restent fondés sur les mêmes principes de diagnostic, d'ancienneté et de sévérité fonctionnelle. Pour les citoyens, cela signifie une clarification de la base juridique sans modification immédiate des conditions d'accès aux soins, l'objectif étant de structurer plus clairement les règles d'application du code de la sécurité sociale.

Informations

Gouvernement
Fillon III

Ce qui a changé 4 fichiers +754 -152

Article LEGIARTI000021803552 L3425→3425
34253425
34263426**Classe 9 - Charges par nature.**
34273427
3428**Article LEGIARTI000021803552**
3429
3430Critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée "maladie d'Alzheimer et autres démences" et "affections psychiatriques de longue durée".
3431
3432Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée "maladie d'Alzheimer et autres démences" et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré
3433
3434La démence est un syndrome dû à une affection cérébrale habituellement chronique et progressive. Il est caractérisé par une perturbation durable de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire, l'idéation, l'orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d'apprendre, le langage et le jugement. Les perturbations cognitives s'accompagnent habituellement (et sont parfois précédées) d'une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation. Elles ont un retentissement sur la vie quotidienne ou sur la vie professionnelle. Le syndrome survient dans la maladie d'Alzheimer, dans les maladies vasculaires cérébrales et dans d'autres affections, qui touchent le cerveau primitivement ou secondairement (par exemple : VIH, traumatisme crânien, maladie de Huntington, maladie de Pick, maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Parkinson, intoxications chroniques à des substances psychotropes, etc.).
3435
3436Les éléments de diagnostic de ces diverses affections sont en cohérence avec les recommandations de l'ANAES.
3437
3438Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée "affections psychiatriques de longue durée" et ouvrant droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré
3439
3440Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à la limitation ou à la suppression de la participation de l'assuré : le diagnostic de l'affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles.
3441
3442I. - Diagnostic établi selon la liste et les critères de la CIM 10 :
3443
34441\. Les psychoses : schizophrénies, troubles schizo-affectifs
3445
3446et troubles délirants persistants
3447
3448Seront exclus les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées).
3449
34502\. Les troubles de l'humeur récurrents ou persistants
3451
3452Troubles bipolaires (maladies maniaco-dépressives).
3453
3454Troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins).
3455
3456Troubles de l'humeur persistants et sévères.
3457
3458Seront exclus : l'épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère.
3459
34603\. Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l'enfance
3461
3462Sous cette rubrique, figurent les déficiences intellectuelles primaires (retard mental, psychoses infantiles déficitaires) comportant une réduction notable de l'efficience et intriquées à des troubles psychiatriques et/ou à des troubles marqués de la personnalité ou du comportement. Les troubles du développement retenus débutent dans la première ou la deuxième enfance, et concernent des fonctions liées à la maturation biologique du SNC, avec une évolution continue sans rémission (autisme infantile, troubles graves des conduites et du fonctionnement social débutant dans l'enfance, troubles envahissants du développement,...).
3463
34644\. Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement
3465
3466Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d'un point de vue nosographique, ont été individualisées sous des terminologies diverses :
3467
3468\- troubles anxieux graves ;
3469
3470\- états limites ;
3471
3472\- troubles profonds de la personnalité : paranoïaque, chizoïde, dyssociale ... ;
3473
3474\- troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale...) ;
3475
3476\- troubles addictifs graves ;
3477
3478\- dysharmonies évolutives graves de l'enfance, etc.
3479
3480Il est essentiel, sur ce terrain, de ne pas étendre à l'excès le cadre des troubles mentaux justifiant l'exonération du ticket modérateur. A titre d'exemple :
3481
3482\- parmi les manifestations de type hystérique, retenir seulement les phénomènes de conversion répétitifs et prolongés ou la méconnaissance étendue des éléments de réalité ;
3483
3484\- parmi les manifestations de type obsessionnel, retenir :
3485
3486l'envahissement par des conduites compulsionnelles et/ou par des rites contraignants, la présence de modes de pensée paralysants ;
3487
3488\- parmi les manifestations de type phobique, retenir l'extension des mesures d'évitement et des moyens contraphobiques, les phases prolongées de sidération ;
3489
3490\- parmi les manifestations anxieuses, retenir : la souffrance du sujet, l'impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts, l'anticipation systématiquement péjorative de l'avenir.
3491
3492II. - L'ancienneté de cette affection : elle ne doit pas être inférieure à un an au moment de la demande pour bénéficier de l'exonération. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l'histoire de cette affection.
3493
3494III. - Conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux ...) qui doivent être majeures et en relation directe avec cette affection. Il s'agit de décrire le handicap créé par l'affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n'est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.
3495
34963428**Article LEGIARTI000021945425**
34973429
34983430I.-Le dossier est établi sur la base des comptes du dernier exercice. Sous réserve des adaptations prévues au II, il comprend les éléments suivants :
Article LEGIARTI000023458824 L5237→5169
52375169Normandie | Calvados, Eure, Manche, Orne, Seine-Maritime.
52385170Alsace-Moselle | Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin.
52395171Midi-Pyrénées | Ariège, Aveyron, Haute-Garonne, Gers, Lot, Hautes-Pyrénées, Tarn, Tarn-et-Garonne.
5172
5173**Article LEGIARTI000023458824**
5174
5175CRITÈRES MÉDICAUX UTILISÉS POUR LA DÉFINITION DES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE OUVRANT DROIT À LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURÉ AU TITRE DE L'ARTICLE L. 322-3 (3°) DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
5176
51771\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée accident vasculaire cérébral invalidant
5178
5179Relève de l'exonération du ticket modérateur l'accident vasculaire cérébral (AVC) en présence de troubles neurologiques persistants au-delà de vingt-quatre heures nécessitant une prise en charge médicale lourde, des soins de maintenance puis de rééducation active.
5180
5181L'exonération initiale est accordée pour une période de deux ans, renouvelable pour une durée variable selon l'évolution de l'affection :
5182
5183Cinq ans, renouvelable, dans les cas où persiste un important déficit neurologique entraînant une invalidité évidente ;
5184
5185Deux ans, renouvelable, dans les cas où persistent des séquelles moins importantes mais justifiant une rééducation prolongée.
5186
5187
51882\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques
5189
5190Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
5191
51922.1. Aplasies médullaires globales ou limitées à une seule lignée :
5193
51942.1.1. Aplasies médullaires (AM) globales :
5195
5196Ce sont des insuffisances quantitatives de la production médullaire touchant les trois lignées, avec moelle osseuse hypocellulaire, en relation avec une réduction du nombre de cellules-souches hématopoïétiques primitives. Une AM globale peut être acquise ou, beaucoup plus rarement, constitutionnelle.
5197
5198Ces affections relèvent de l'exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5199
52002.1.1. a) Aplasies médullaires globales acquises :
5201
5202Ce sont des pathologies peu fréquentes en dehors des AM survenant dans les suites immédiates d'une chimiothérapie antimitotique (la prise en charge de ces dernières relève de l'affection cancéreuse concernée). Les AM globales acquises reconnaissent pour la plupart dans leur mécanisme un phénomène auto-immun.
5203
5204Une fois installée, une AM globale acquise ne régresse jamais spontanément et doit faire l'objet d'un traitement spécialisé.
5205
52062.1.1. b) Aplasies médullaires globales constitutionnelles :
5207
5208La moins rare est la maladie de Fanconi de transmission héréditaire autosomique récessive.
5209
52102.1.2. Aplasies médullaires dissociées ou restreintes à une ligne médullaire :
5211
5212Le défaut de production ne concerne qu'une lignée. Sont concernées les érythroblastopénies chroniques constitutionnelles ou acquises, les agranulocytoses chroniques constitutionnelles et les amégacaryocytoses chroniques constitutionnelles.
5213
5214Ces affections relèvent de l'exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5215
5216Toute récidive ou apparition d'une séquelle tardive grave dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l'exonération du ticket modérateur.
5217
52182.2. Syndromes myélodysplasiques (SMD) :
5219
5220Entrent dans le cadre des SMD : les cytopénies réfractaires simples, les anémies réfractaires sidéroblastiques, les anémies réfractaires avec excès de blastes et la leucémie myélomonocytaire chronique.
5221
5222Ces affections relèvent de l'exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5223
52242.3. Autres cytopénies chroniques ou à rechutes :
5225
5226Les plus fréquentes résultent d'une destruction de mécanisme immunologique. Ces manifestations peuvent parfois révéler ou compliquer une maladie auto-immune générale (lupus érythémateux disséminé), un lymphome ou une leucémie lymphoïde chronique et relèvent alors de la prise en charge spécifique de chaque affection. Cependant, elles sont bien souvent idiopathiques.
5227
5228Sont notamment concernées les anémies hémolytiques auto-immunes chroniques, les purpuras thrombopéniques auto-immuns chroniques, les neutropénies chroniques sévères. Ces dernières comportent le syndrome de Felty et des variétés idiopathiques. Il convient d'exclure de ce cadre les pseudo-neutropénies par excès de margination des polynucléaires habituellement moins prononcées et dénuées de risque infectieux.
5229
5230Ces affections relèvent de l'exonération du ticket modérateur pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5231
5232
52333\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques
5234
5235Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
5236
5237\- l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) au stade d'ischémie permanente chronique, ou avec un épisode d'ischémie aiguë, ou ayant nécessité un geste de revascularisation ou d'amputation ;
5238
5239\- les autres artériopathies chroniques (artères à destinée viscérale, principalement digestive et rénale) avec manifestations ischémiques objectivement documentées.
5240
5241Les atteintes pariétales (lésions ulcéro-végétantes, anévrismes ou dissections) de l'aorte thoracique ou abdominale objectivement documentées, sont également exonérées au titre de cette affection.
5242
5243L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5244
52454\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée bilharziose compliquée
5246
5247L'exonération du ticket modérateur concerne les bilharzioses compliquées :
5248
5249\- complication aiguë des primo-invasions : syndrome toxi-infectieux immunoallergique systémique ;
5250
5251\- complications évolutives spécifiques à chaque espèce de schistosome : hypertension portale, pathologies obstructives de l'arbre urinaire et insuffisance rénale, stérilité, complications encéphalique et médullaire, hypertension artérielle pulmonaire (HTAP), carcinome vésical, bilharziomes compressifs ou hémorragiques.
5252
5253L'exonération initiale est accordée pour une durée de deux ans, renouvelable.
5254
5255
52565\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves
5257
5258Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
5259
52605.1.L'insuffisance cardiaque systolique (ICS) symptomatique chronique associant des symptômes de l'IC (au repos ou à l'effort) présents ou retrouvés dans les antécédents et une preuve objective d'une dysfonction cardiaque systolique au repos, avec une fraction d'éjection (FE) FE ¸ 40 %.
5261
5262L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5263
52645.2.L'insuffisance cardiaque à fonction systolique préservée (ICFSP) symptomatique chronique associant :
5265
5266\- des symptômes de l'IC (au repos ou à l'effort) présents et retrouvés dans les antécédents objectivés par une poussée d'IC aiguë congestive (sous forme d'œdème pulmonaire) ;
5267
5268\- un signe objectif (parmi électrocardiogramme (ECG), radiographie, échographie, peptide natriurétique de type B [BNP]) de dysfonction cardiaque au repos, avec une fonction systolique préservée ou modérément altérée (FE ¹ 40 %) ;
5269
5270\- une réponse au traitement pharmacologique de l'IC.
5271
5272L'insuffisance cardiaque est irréversible en l'absence de cause curable.
5273
5274L'exonération initiale est accordée pour une période de cinq ans, renouvelable.
5275
52765.3. Les troubles du rythme supraventriculaires graves :
5277
5278Sont concernées :
5279
5280\- la fibrillation auriculaire (FA) paroxystique récidivante (se terminant spontanément en moins de sept jours, généralement en 48 heures), avec des récidives entrecoupées d'épisodes en rythme sinusal ;
5281
5282\- la FA persistante récurrente (nécessitant un choc électrique ou un traitement pharmacologique pour être réduite), avec des récurrences (¹ 7 jours) entrecoupées d'épisodes en rythme sinusal ;
5283
5284\- la FA permanente (cardioversion inefficace ou non envisagée).
5285
5286L'exonération initiale est accordée pour une durée de deux ans, renouvelable, étant précisé que la poursuite d'un traitement anticoagulant ne constitue pas, en elle-même, une condition suffisante de renouvellement systématique de l'exonération.
5287
52885.4. Les troubles du rythme ventriculaire graves :
5289
5290Sont concernés :
5291
5292\- les troubles du rythme ventriculaire pouvant entraîner une instabilité hémodynamique et une mort subite cardiaque :
5293
5294\- tachycardie ventriculaire (TV) :
5295
5296\- soutenue ou non ;
5297
5298\- monomorphe ou polymorphe (dont les torsades de pointe) ;
5299
5300\- fibrillation ventriculaire (FV) ;
5301
5302\- les troubles du rythme ventriculaire potentiellement graves : toute extrasystolie ventriculaire n'ayant pas les caractéristiques de la bénignité c'est-à-dire avec extrasystoles ventriculaires monomorphes non répétitives, survenant à distance du sommet de l'onde T, sur cœur sain.
5303
5304L'exonération initiale est accordée pour une durée de deux ans, renouvelable si la poursuite d'un traitement (médicaments et/ ou implantation d'un défibrillateur) s'avère nécessaire.
5305
53065.5. Les cardiopathies valvulaires et congénitales graves :
5307
5308Sont concernées :
5309
5310\- les cardiopathies valvulaires (rétrécissement ou insuffisance), avec une atteinte valvulaire quantifiée sévère (rétrécissement serré ou fuite importante), ou une atteinte valvulaire quantifiée moins sévère avec des symptômes d'IC ou d'ischémie myocardique, ou, en l'absence de symptôme, une preuve objective à l'échocardiogramme de dysfonction cardiaque au repos (FE abaissée), hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) ou dilatation ventriculaire marquée ;
5311
5312\- les patients atteints de cardiopathies valvulaires opérés (prothèses valvulaires cardiaques, tubes) ou de cardiopathies congénitales complexes ayant subi une intervention cardiaque et dont la réparation est incomplète.
5313
5314L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5315
5316
53176\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée maladies chroniques actives du foie et cirrhoses
5318
5319Relèvent d'une exonération du ticket modérateur :
5320
53216.1. Les hépatites chroniques virales B présentant une positivité de l'Ag HBs et :
5322
5323\- des signes de réplication virale active : ADN VHB ¹ 2 000 UI/ ml ou une élévation même occasionnelle de l'activité des transaminases ;
5324
5325\- la nécessité d'un traitement antiviral ou d'un suivi prolongé.
5326
5327L'exonération est accordée pour une durée initiale de deux ans, renouvelable si le patient reçoit le traitement antiviral.
5328
5329L'apparition de séquelles graves dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l'exonération du ticket modérateur.
5330
53316.2. Les hépatites virales C prouvées par la présence de l'ARN du virus de l'hépatite C (VHC) dans le sérum et :
5332
5333\- une indication de bilan initial de sévérité de l'affection ;
5334
5335\- la nécessité d'un traitement antiviral ou d'un suivi prolongé.
5336
5337L'exonération est accordée pour une durée initiale de deux ans, renouvelable si le patient reçoit le traitement antiviral.
5338
5339L'apparition de séquelles graves dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l'exonération du ticket modérateur.
5340
53416.3. Toute cirrhose dont le diagnostic est établi sur un ensemble de données cliniques, morphologiques et histologiques :
5342
5343L'exonération du ticket modérateur peut être accordée en l'absence de confirmation (par ponction biopsie hépatique (PBH) ou autre moyen non invasif) si les arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques, voire les éléments obtenus fortuitement par imagerie ou endoscopie, sont concordants.
5344
5345L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5346
5347
53487\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine
5349
5350Relèvent d'une exonération du ticket modérateur :
5351
53527.1. Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé :
5353
5354La variété de ces déficits immunitaires primitifs graves est grande, résultant d'anomalies des lymphocytes, des phagocytes, des immunoglobulines ou du complément.
5355
5356Sont notamment concernés :
5357
5358\- les déficits immunitaires combinés sévères, le syndrome des lymphocytes dénudés et les affections apparentées nécessitent des traitements lourds (du type greffe de moelle osseuse ou greffe de foie fœtal) en milieu hospitalier et une surveillance biologique prolongée ;
5359
5360\- les déficits immunitaires combinés incomplets du type syndrome de Wiskott-Aldrich ou ataxie télangiectasie sont également l'objet de traitements prolongés et d'explorations coûteuses, répétés au fil des années ;
5361
5362\- les déficits importants de l'immunité cellulaire, tel le syndrome de Di George, relèvent de greffes du thymus fœtal ou de traitements de longue durée ;
5363
5364\- les déficits en immunoglobulines comportant un abaissement constant et significatif du taux des IgG (par exemple, en dessous de 2,5 g par litre chez le petit enfant et de 5 g par litre chez le grand enfant ou l'adulte), notamment l'agammaglobulinémie de Burton et les grandes hypogammaglobulinémies dites communes, qui nécessitent l'administration itérative et indéfiniment prolongée d'immunoglobulines. En revanche, les fréquents déficits isolés en IgA ne relèvent pas d'une exonération du ticket modérateur ;
5365
5366\- d'autres déficits immunitaires à composante lymphocytaire : syndrome à hyper IgE, candidose cutanéomuqueuse chronique ;
5367
5368\- les déficits majeurs de la phagocytose ou de la bactéricidie (granulomatose septique chronique ou affections apparentées, déficits de la mobilité ou de l'adhérence des phagocytes, par exemple liés à l'absence de certaines glycoprotéines de membrane) nécessitent tous une prise en charge prolongée afin que soient convenablement conduits la prophylaxie ou le traitement anti-infectieux et parfois le traitement étiologique ;
5369
5370\- les cas de déficits primitifs du complément comportant des manifestations graves à répétition (infections sévères, syndrome lupique, vascularite importante, œdème angioneurotique héréditaire).
5371
5372L'exonération initiale est accordée pour une durée de deux ans, renouvelable lorsqu'un traitement important et coûteux ou des examens biologiques onéreux doivent être répétés avec une grande fréquence.
5373
53747.2. Infection par le virus de l'immuno-déficience humaine :
5375
5376Sont concernés :
5377
5378\- l'infection par le VIH affirmée par les résultats concordants de deux prélèvements distincts et par un test de confirmation (Western-Blot ou un immuno-Blot) sur l'un des prélèvements ; l'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable ;
5379
5380\- le nouveau-né de mère séropositive dans les deux ans suivant sa naissance.
5381
53828\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée diabète de type 1 et diabète de type 2
5383
5384Relève de l'exonération du ticket modérateur le diabète, de type 1 et de type 2, défini par la constatation à deux reprises au moins d'une glycémie à jeun supérieure ou égale à 7 mmol/ l (1,26 g/ l) dans le plasma veineux.
5385
5386L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
5387
5388
53899\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave
5390
5391Relèvent d'une exonération du ticket modérateur :
5392
53939.1. Les formes graves des affections neurologiques et musculaires :
5394
5395Sont concernées les formes graves des affections neurologiques et musculaires suivantes :
5396
5397\- des affections musculaires primitives (les myopathies au sens général du terme, et plus particulièrement les dystrophies musculaires progressives, les polymyosites) ;
5398
5399\- la myasthénie ;
5400
5401\- des affections du système nerveux périphérique : polynévrites (souvent de cause indéterminée), multinévrites (habituellement en rapport avec une affection exonérante de la liste), polyradiculonévrites diverses, polyneuropathies dites dégénératives (telles que maladie de Thévenard, de Denny-Brown, de Charcot-Marie-Tooth, de Déjerine-Sottas) ;
5402
5403\- de multiples affections médullaires, acquises ou héréditaires comme la sclérose latérale amyotrophique, les atteintes évolutives de la corne antérieure, la syringomyélie, la poliomyélite antérieure aiguë ;
5404
5405\- les hérédo-ataxies (dégénérescences spino-cérébelleuses de tous types, atrophies cérébelleuses dégénératives) et les séquelles ataxiques de neuropathies diverses.
5406
5407La liste des affections citées n'est pas limitative. De nombreux syndromes neurologiques d'étiologie ou de classification imprécise peuvent y être rattachés. Pour toutes ces affections, les critères de gravité doivent être appréciés de façon très large.
5408
5409L'exonération doit être accordée dès l'indication du bilan initial à visée diagnostique comportant de multiples investigations, ou ultérieurement devant l'aggravation de l'état du malade ou en raison de nécessités thérapeutiques (orthopédie, rééducation, kinésithérapie etc.)
5410
5411L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5412
54139.2.L'épilepsie grave :
5414
5415Sont concernées :
5416
5417\- l'épilepsie qui s'intègre dans le contexte d'une pathologie à l'origine de déficits neurologiques ou neuropsychologiques permanents.L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans renouvelable ;
5418
5419\- l'épilepsie non associée à des déficits permanents, en présence d'au moins un des critères de gravité suivants : fréquence des crises élevée ; nature des crises (pouvant être à l'origine de chutes ou entraîner une rupture du contact avec l'entourage, sévérité allant jusqu'à l'état de mal épileptique) ; pharmaco-résistance.
5420
5421L'exonération initiale est accordée pour une durée de deux ans, renouvelable.
5422
5423
542410\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères
5425
5426Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
5427
542810.1. Les hémoglobinopathies invalidantes parmi lesquelles on peut en particulier citer les :
5429
5430\- syndromes drépanocytaires et thalassémiques majeurs ;
5431
5432\- syndromes thalassémiques bêta intermédiaires ;
5433
5434\- hémoglobinopathies rares de transmission dominante générant soit une anémie chronique (Hb instables) soit une polyglobulie congénitale (Hb hyperaffines).
5435
5436L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5437
543810.2. Les hémolyses génétiques et acquises chroniques ou évoluant par poussées parmi lesquelles on peut en particulier citer :
5439
5440\- la sphérocytose héréditaire (maladie de Minkowski-Chauffard) et les formes graves des autres maladies apparentées (xérocytose, stomatocytose) ;
5441
5442\- les déficits en pyruvate-kinase, en glucose 6-phosphate déshydrogénase (de forme grave type I ou II) ;
5443
5444\- les autres enzymopathies érythrocytaires de forme grave ;
5445
5446\- la micro-angiopathie thrombotique thrombocytopénique.
5447
5448L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5449
5450Ne relèvent pas de l'exonération du ticket modérateur les formes mineures des hémoglobinopathies (thalassémique ou, drépanocytaire, HbC ou HbE...) qui sont en règle générale asymptomatiques et bien supportées. Leur prise en charge médicale est restreinte à l'établissement du diagnostic.
5451
5452
545311\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves
5454
5455Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les affections qui suivent :
5456
545711.1.L'hémophilie, maladie constitutionnelle de l'hémostase liée à un déficit en facteur VIII ou IX exposant les sujets atteints à des hémorragies graves :
5458
5459L'exonération du ticket modérateur est justifiée dès lors que des hospitalisations répétées ou des substitutions par des fractions coagulantes sont nécessaires en particulier lors de chaque procédure invasive même minime (extraction dentaire par exemple).
5460
5461L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5462
546311.2. Les autres maladies constitutionnelles graves de l'hémostase caractérisées par l'absence ou l'anomalie d'un constituant plasmatique ou plaquettaire indispensable à une hémostase normale : maladie de Willebrand ; déficits en facteurs plasmatiques I (afibrinogénémies), II, V, VII, X, XI, XIII, thrombopathies constitutionnelles :
5464
5465L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5466
546711.3. Les rares et graves formes acquises d'hémophilie (auto-anticorps antifacteur VIII) et de syndrome de Willebrand acquis :
5468
5469Ces cas relèvent de l'exonération du ticket modérateur tant que leur prise en charge thérapeutique est nécessaire.
5470
5471L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5472
547312\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée hypertension artérielle sévère
5474
5475L'exonération du ticket modérateur pour hypertension artérielle sévère est accordée devant l'existence de deux des trois constatations suivantes :
5476
54771° Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle en l'absence du traitement a été égale ou supérieure à 180 mmHg (pression artérielle systolique/ PAS) et/ ou 110 mmHg (pression artérielle diastolique/ PAD) à trois consultations successives, sauf contexte d'urgence, qu'il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques de retentissement tels que ceux décrits ci-dessous ;
5478
54792° Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle quoique inférieure à 180 mmHg (PAS) et/ ou à 110 mmHg (PAD) a été supérieure à 140 mmHg (PAS) et/ ou 90 mmHg (PAD), à plusieurs consultations successives espacées de plusieurs semaines ou que le diagnostic d'HTA a été confirmé par automesure ou mesure ambulatoire et qu'elle est associée à au moins l'un des signes de retentissement organiques suivants :
5480
5481\- hypertrophie ventriculaire gauche et/ ou ischémie myocardique ;
5482
5483\- insuffisance coronarienne ;
5484
5485\- microalbuminurie à 30 mg/ j ou 20 mg/ l ;
5486
5487\- insuffisance rénale (DFG ¸ 60 ml/ min) ou protéinurie ¹ 500 mg/ j ;
5488
5489\- accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) ;
5490
5491\- hémorragies ou exsudats à l'examen du fond d'œil (stade III) ou œdème papillaire (stade IV) ;
5492
5493\- artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque ;
5494
54953° Prescription continue depuis trois mois, de trois classes d'antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par les commissions compétentes, et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale.
5496
5497L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5498
549913\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée maladie coronaire
5500
5501Toute ischémie myocardique objectivement documentée (ECG, épreuve d'effort, scintigraphie de perfusion, échographie de stress, échographie d'effort, holter ECG, coronarographie) relève de l'exonération du ticket modérateur.
5502
5503L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5504
550514\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée insuffisance respiratoire chronique grave
5506
5507Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les situations suivantes :
5508
550914.1. Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) :
5510
5511Sont concernés :
5512
5513\- les BPCO avec paO2 ¸ 60 mmHg et/ ou paCO2 ¹ 50 mmHg à distance d'un épisode aigu ;
5514
5515\- les BPCO lorsque le volume expiratoire maximum seconde (VEMS), mesuré dans de bonnes conditions techniques, est inférieur à 50 % des valeurs théoriques normales.
5516
5517L'exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.
5518
551914.2. Maladie asthmatique :
5520
5521Dans le cas de la maladie asthmatique, les seuls critères gazométriques ou spirométriques ne sont pas toujours pertinents. Est concerné l'asthme persistant sévère défini par l'association des critères de sévérité clinique et des critères thérapeutiques suivants :
5522
55231° Critères de sévérité clinique avant traitement de fond :
5524
5525\- symptômes quotidiens ;
5526
5527\- symptômes d'asthme nocturne fréquents ;
5528
5529\- exacerbations fréquentes ;
5530
5531\- activité physique limitée par les symptômes avec VEMS ou débit expiratoire de pointe (DEP) 60 % des valeurs attendues ou variabilité du DEP ¹ 30 %.
5532
55332° Critères thérapeutiques :
5534
5535\- chez l'adulte ou l'adolescent : patient nécessitant de hautes doses de corticostéroïdes inhalés (µ 1 500 g/ j équivalent béclométhasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA) et, si besoin (pour exacerbation ou en continu) à un antagoniste des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophilline (et ses dérivés) ou aux corticoïdes oraux ;
5536
5537\- chez l'enfant : patient nécessitant de hautes doses de corticostéroides inhalés (µ 1 000 g/ j équivalent béclométhasone) associés à un bêta-2 agoniste de durée d'action prolongée (B2LA) chez l'enfant de plus de 4 ans ou à un antagoniste des récepteurs aux cystéinyl-leucotriènes ou à la théophilline (et ses dérivés).
5538
5539L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5540
554114.3. Insuffisance respiratoire chronique d'autre origine :
5542
5543Sont concernés :
5544
5545\- les syndromes obstructifs ou restrictifs quelle que soit la cause avec paO2 ¸ 60 mm Hg et/ ou paCO2 ¹ 50 mmHg à distance d'un épisode aigu ;
5546
5547\- les syndromes restrictifs avec capacité pulmonaire totale inférieure à 60 % des valeurs théoriques normales ;
5548
5549\- les malades dont la SaO2 chute au-dessous de 90 % pendant un test de marche de six minutes.
5550
5551L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5552
5553
555415\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée maladie d'Alzheimer et autres démences
5555
5556Relèvent de l'exonération du ticket modérateur la maladie d'Alzheimer et les démences correspondant à la définition suivante : syndrome dû à une affection cérébrale habituellement chronique et progressive et caractérisé par une perturbation durable de nombreuses fonctions corticales supérieures, telles que la mémoire, l'idéation, l'orientation, la compréhension, le calcul, la capacité d'apprendre, le langage et le jugement. Les perturbations cognitives s'accompagnent habituellement (et sont parfois précédées) d'une détérioration du contrôle émotionnel, du comportement social ou de la motivation. Elles ont un retentissement sur la vie quotidienne ou sur la vie professionnelle. Le syndrome survient dans la maladie d'Alzheimer, dans les maladies vasculaires cérébrales et dans d'autres affections, qui touchent le cerveau primitivement ou secondairement (par exemple : VIH, traumatisme crânien, maladie de Huntington, dégénérescences lobaires fronto-temporales, démence à corps de Lewy, maladie de Creutzfeldt-Jakob, maladie de Parkinson, intoxications chroniques à des substances psychotropes, etc.).
5557
5558L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5559
556016\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée maladie de Parkinson
5561
5562Relève de l'exonération du ticket modérateur toute affection comportant un syndrome parkinsonien non réversible (maladie de Parkinson et syndromes parkinsoniens atypiques) nécessitant l'administration d'au moins un traitement anti parkinsonien pendant au moins six mois.
5563
5564L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5565
5566
556717\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé
5568
5569Les maladies métaboliques héréditaires concernées sont très nombreuses mais toutes rares.
5570
5571Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les maladies héréditaires monogéniques à transmission mendélienne, certaines maladies mitochondriales à hérédité maternelle et quelques affections sporadiques dès lors que leur traitement comporte au moins l'un des éléments suivants :
5572
5573\- des régimes spéciaux comportant des aliments de substitution ;
5574
5575\- pour certaines affections, l'administration régulière d'un traitement médicamenteux substitutif ou à visée épuratrice ;
5576
5577\- pour certaines affections, une alimentation artificielle administrée par voie parentérale ou entérale à débit constant ;
5578
5579\- la surveillance à domicile du traitement. Le contrôle de la maladie et du traitement en milieu spécialisé ;
5580
5581\- la rééducation et la prise en charge des handicaps inhérents.
5582
5583En revanche, sont exclues de l'exonération les maladies métaboliques non héréditaires (notamment la maladie coeliaque) et les maladies métaboliques à hérédité polygénique, notamment les hyperlipoprotéinémies et les hyperuricémies de cause non monogénique.
5584
5585L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5586
558718\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée mucoviscidose
5588
5589Relève de l'exonération du ticket modérateur toute mucoviscidose dès que le diagnostic est objectivement documenté.
5590
5591L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5592
5593
559419\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ou idiopathique
5595
5596Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
5597
559819.1. Néphropathie chronique grave :
5599
5600Sont concernées les atteintes glomérulaires, interstitielles, vasculaires, tubulaires ou les maladies héréditaires rénales, évoluant sur le mode chronique, en présence d'au moins un des critères de gravité suivants :
5601
5602\- un débit de filtration glomérulaire (estimé chez l'adulte par la formule de Cockcroft ou le MDRD et chez l'enfant par la formule de Schwartz) inférieur à 60 ml/ min, à deux reprises à plus de trois mois d'intervalle ;
5603
5604\- une protéinurie permanente supérieure de façon durable à au moins deux examens, à 1 g par vingt-quatre heures et par 1, 73m ² de surface corporelle et qui peut justifier un traitement continu ;
5605
5606\- une hypertension artérielle permanente nécessitant un traitement médicamenteux au long cours (HTA ¹ 130/80 mm Hg) ;
5607
5608\- des troubles métaboliques phosphocalciques, acidobasiques, électrolytiques ou une anémie nécessitant un traitement et une surveillance biologique ;
5609
5610\- une uropathie nécessitant des soins et une surveillance continus.
5611
5612L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5613
561419.2. Syndrome néphrotique primitif ou idiopathique :
5615
5616Sont concernées les formes de syndrome néphrotique primitif ou idiopathique (le syndrome néphrotique est défini par l'association d'une protéinurie abondante ¹ 3 g/ j chez l'adulte ou ¹ 50 mg/ kg/ jr chez l'enfant et d'une hypoalbuminémie ¸ 30 g/ l) nécessitant une surveillance médicale, des examens biologiques de contrôle et un traitement médicamenteux au long cours.
5617
5618L'exonération initiale est accordée pour une durée de deux ans, renouvelable.
5619
5620Toute récidive ou apparition d'une séquelle tardive grave dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l'exonération du ticket modérateur.
5621
562220\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée paraplégie
5623
5624Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les lésions médullaires avec déficit moteur de la partie inférieure du corps, quelle qu'en soit l'étiologie (notamment traumatique ou compressive, vasculaire, dégénérative), dès lors que le traitement nécessite des soins lourds et ou fréquents.
5625
5626L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5627
5628Il est précisé que les atteintes non traumatiques du neurone périphérique sont comprises dans le champ de l'ALD formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave .
5629
5630
563121\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique
5632
5633Relèvent de l'exonération du ticket modérateur :
5634
563521.1. Vascularites :
5636
5637Sont concernées les vascularites comportant des manifestations ou symptômes extra-cutanés et les vascularites cutanées dont l'évolution est marquée par des rechutes multiples. Cette disposition concerne les différentes vascularites quelle que soit leur étiologie, virale (virus B ou C de l'hépatite en particulier) ou non.
5638
5639En raison des difficultés diagnostiques de ces affections, la preuve histologique n'est pas exigée, certains malades étant traités sur un faisceau convergent d'arguments cliniques, biologiques ou radiologiques.
5640
5641L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5642
564321.2. Lupus érythémateux systémique (LES) :
5644
5645Sont concernés :
5646
5647\- le lupus érythémateux systémique (lupus érythémateux disséminé), quelle qu'en soit la forme, la gravité, et associé ou non au syndrome des anticorps anti-phospholipides (SAPL).
5648
5649L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5650
5651Ne relèvent pas de l'exonération du ticket modérateur les cas de lupus discoïde chronique isolé.
5652
5653\- les lupus induits (lupus iatrogènes).
5654
5655L'exonération du ticket modérateur est accordée pour une durée initiale de deux ans, renouvelable si ce délai n'a pas permis la disparition des anomalies cliniques et biologiques après le retrait du traitement inducteur.
5656
565721.3. Sclérodermie systémique :
5658
5659Sont concernées :
5660
5661\- les sclérodermies systémiques cutanées diffuses si la sclérose cutanée remonte au-dessus des coudes ou des genoux ou atteint le tronc ;
5662
5663\- les sclérodermies systémiques cutanées limitées si la sclérose cutanée ne remonte pas au-dessus des coudes et des genoux et épargne le tronc ;
5664
5665\- les sclérodermies systémiques limitées sans sclérose cutanée (sclérodermie systémique sine scleroderma).
5666
5667L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5668
566922\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée polyarthrite rhumatoïde évolutive
5670
5671Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les polyarthrites inflammatoires d'évolution chronique justifiant un traitement de fond.
5672
5673On entend par polyarthrite inflammatoire la polyarthrite rhumatoïde ou polyarthrite avec réaction de Waaler-Rose et test au latex négatifs, ou affections apparentées qui en partagent le caractère inflammatoire, l'évolutivité, les thérapeutiques et le pronostic fonctionnel tels le rhumatisme psoriasique et les formes articulaires des connectivites.
5674
5675Il est précisé que si les traitements de fond, bien que justifiés, ne sont pas possibles, les formes de polyarthrite rhumatoïde évolutive se traduisant par un handicap lourd relèvent d'une exonération du ticket modérateur.
5676
5677L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5678
5679
568023\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée affections psychiatriques de longue durée
5681
5682Trois ordres de critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir droit à l'exonération du ticket modérateur : le diagnostic de l'affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles.
5683
56841° Diagnostic établi selon la liste et les critères de la CIM 10 :
5685
5686a) Les psychoses : schizophrénies, troubles schizo-affectifs et troubles délirants persistants :
5687
5688En revanche, les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées) ne relèvent pas de l'exonération du ticket modérateur.
5689
5690b) Les troubles de l'humeur récurrents ou persistants :
5691
5692\- troubles bipolaires (maladies maniaco-dépressives) ;
5693
5694\- troubles dépressifs récurrents (après trois épisodes au moins) ;
5695
5696\- troubles de l'humeur persistants et sévères.
5697
5698En revanche, l'épisode dépressif isolé, la réaction dépressive brève, la réaction aiguë à un facteur de stress et la dysthymie légère ne relèvent pas de l'exonération du ticket modérateur.
5699
5700c) Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l'enfance :
5701
5702Sous cette rubrique, figurent les déficiences intellectuelles primaires (retard mental, psychoses infantiles déficitaires) comportant une réduction notable de l'efficience et intriquées à des troubles psychiatriques ou à des troubles marqués de la personnalité ou du comportement. Les troubles du développement retenus débutent dans la première ou la deuxième enfance, et concernent des fonctions liées à la maturation biologique du SNC, avec une évolution continue sans rémission (autisme infantile, troubles graves des conduites et du fonctionnement social débutant dans l'enfance, troubles envahissants du développement,...).
5703
5704d) Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement :
5705
5706Sous cette rubrique, il convient de faire entrer des perturbations qui, d'un point de vue nosographique, ont été individualisées sous des terminologies diverses :
5707
5708\- troubles anxieux graves ;
5709
5710\- états limites ;
5711
5712\- troubles profonds de la personnalité : paranoïaque, schizoïde, dyssociale ;
5713
5714\- troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale) ;
5715
5716\- troubles addictifs graves ;
5717
5718\- dysharmonies évolutives graves de l'enfance.
5719
5720L'exonération du ticket modérateur est limitée aux formes de troubles mentaux avec manifestations sévères, notamment :
5721
5722\- pour les manifestations de type hystérique : les phénomènes de conversion répétitifs et prolongés ou la méconnaissance étendue des éléments de réalité relèvent de l'exonération du ticket modérateur ;
5723
5724\- pour les manifestations de type obsessionnel : l'envahissement par des conduites compulsionnelles ou par des rites contraignants, et la présence de modes de pensée paralysants relèvent de l'exonération du ticket modérateur ;
5725
5726\- pour les manifestations de type phobique : l'étendue des mesures d'évitement et des moyens contraphobiques et les phases prolongées de sidération relèvent de l'exonération du ticket modérateur ;
5727
5728\- pour les manifestations anxieuses : la souffrance du sujet, l'impossibilité de faire des projets, la restriction marquée des intérêts et l'anticipation systématiquement péjorative de l'avenir relèvent de l'exonération du ticket modérateur.
5729
57302° L'ancienneté de cette affection :
5731
5732Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les affections dont l'ancienneté est supérieure à un an au moment de la demande. Il appartient au médecin traitant de fournir des repères chronologiques sur l'histoire de cette affection.
5733
57343° Conséquences fonctionnelles (aspects cognitifs, affectifs, comportementaux) :
5735
5736Les affections relevant de l'exonération du ticket modérateur sont celles ayant des conséquences fonctionnelles majeures et en relation directe avec cette affection. Il s'agit de décrire le handicap créé par l'affection dans la vie quotidienne du patient puisque, en psychiatrie, la sévérité du diagnostic n'est pas toujours corrélée à la sévérité du handicap qui en découle.
5737
5738L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5739
5740
574124\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives
5742
5743Relève de l'exonération du ticket modérateur toute maladie inflammatoire chronique intestinale (MICI) dont le diagnostic est établi sur un ensemble de données cliniques, morphologiques et histologiques.
5744
5745L'exonération initiale est accordée pour une durée de deux ans, renouvelable.
5746
5747Toutefois le renouvellement n'est pas accordé pour :
5748
5749\- les formes de maladie de Crohn non opérée et n'ayant pas fait de poussée malgré l'absence de traitement de fond pendant les deux premières années d'évolution ;
5750
5751\- les formes de rectocolite hémorragique (RCH) exclusivement rectales ne nécessitant pas de traitement de fond et sans poussée significative pendant les deux premières années d'évolution.
5752
575325\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée sclérose en plaques
5754
5755Relève de l'exonération du ticket modérateur la sclérose en plaques :
5756
5757\- dès qu'un traitement immunomodulateur de fond est prescrit à l'issue du bilan diagnostique, même en l'absence de handicap permanent ;
5758
5759\- dès qu'il existe un handicap permanent (parfois seulement constitué d'une asthénie ou de troubles cognitifs) nécessitant un traitement symptomatique et justifiant une prise en charge au long cours.
5760
5761L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5762
5763
576426\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée scoliose idiopathique structurale évolutive
5765
5766Relèvent d'une exonération du ticket modérateur les scolioses idiopathiques structurales :
5767
5768\- avec une courbure (angle de COBB) d'emblée ¹ à 30° quel que soit l'âge ;
5769
5770\- avec une courbure d'au moins 15° s'aggravant de 5° entre deux radiographies successives (habituellement à six mois d'intervalle) chez l'enfant ;
5771
5772\- avec une perte de taille ou une évolution cyphosante confirmée par deux radiographies à cinq ans d'intervalle chez l'adulte justifiant d'un traitement orthopédique ou chirurgical ;
5773
5774L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable en cas de prolongation du traitement orthopédique ou de nouvelle indication chirurgicale.
5775
577627\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée spondylarthrite grave
5777
5778Relèvent de l'exonération du ticket modérateur les spondylarthrites graves d'évolution chronique justifiant un traitement de fond ou les affections apparentées qui en partagent le caractère inflammatoire, l'évolutivité, les thérapeutiques et le pronostic fonctionnel : rhumatisme psoriasique, spondylarthropathies secondaires telles le syndrome de Fiessenger-Leroy-Reiter, les formes articulaires des Yersinioses, la maladie périodique, ainsi que les manifestations rhumatismales accompagnant les entéropathies type maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique.
5779
5780Il est précisé que si les traitements de fond, bien que justifiés, ne sont pas possibles, les formes de spondylarthrite grave se traduisant par un handicap lourd relèvent d'une exonération du ticket modérateur.
5781
5782L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5783
578428\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée suite de transplantation d'organe
5785
5786Relèvent d'une exonération du ticket modérateur les suites de transplantation (rénale, cardiaque, hépatique, pulmonaire, pancréatique, intestinale, etc. ; ou de greffe de moelle osseuse).
5787
5788L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5789
5790En revanche, les suites de la greffe de cornée ne relèvent pas de l'exonération du ticket modérateur, sauf dans les cas exceptionnels où un traitement corticoïde ou immunosuppresseur par voie générale est nécessaire.L'exonération est alors accordée pour une durée de deux ans, renouvelable.
5791
579229\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée tuberculose maladie, lèpre
5793
579429.1. Tuberculose maladie :
5795
5796Relèvent d'une exonération du ticket modérateur :
5797
5798\- les cas confirmés : maladie due à une mycobactérie du complexe tuberculosis prouvée par la culture ;
5799
5800\- les cas probables : signes cliniques ou radiologiques compatibles avec une tuberculose entraînant la décision de traiter le patient avec un traitement antituberculeux standard.
5801
5802La durée de la thérapeutique antituberculeuse est le plus souvent de six mois (jusqu'à douze mois dans certaines formes de la maladie). La guérison est confirmée à dix-huit mois après le début du traitement par un examen clinique et radiographique.
5803
5804La durée d'exonération est de deux ans.
5805
580629.2. Lèpre :
5807
5808Relève du ticket modérateur la lèpre ou maladie de Hansen, quels que soient son ancienneté d'évolution, sa forme clinique (tuberculoïde ou lépromateuse) et son caractère bacillifère ou non.
5809
5810L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
5811
5812
581330\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique
5814
5815Relèvent d'une exonération du ticket modérateur les affections malignes caractérisées par :
5816
5817\- des arguments objectifs indiscutables : histologie, perturbations hématologique ou humorale caractéristiques ;
5818
5819\- ou, en l'absence de preuve directe, un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques ou biologiques convergents et emportant la décision médicale.
5820
5821L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable dès lors que la poursuite d'une thérapeutique lourde ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements, notamment l'usage permanent d'appareillages, sont nécessaires.
5822
5823Toute récidive ou apparition d'une séquelle tardive grave dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l'exonération du ticket modérateur.
Article LEGIARTI000023457004 L658→658
658658
65965914° De 80 à 90 % pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de [l'article R. 163-3,](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746697&dateTexte=&categorieLien=cid) a été classé comme faible, dans toutes les indications thérapeutiques, en application du 6° de l'article R. 163-18.
660660
661**Article LEGIARTI000023457004**
662
663La participation de l'assuré prévue au I de l'article [L. 322-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid)est supprimée, dans le cas énoncé au 10° de l'article [L. 322-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742482&dateTexte=&categorieLien=cid), lorsque ce dernier, ayant été atteint d'une affection figurant sur la liste mentionnée au 3° de cet article, se trouve dans un état de santé qui, au regard des recommandations de la Haute Autorité de santé, ne requiert plus aucun traitement, mais un suivi clinique et paraclinique régulier.
664
665**Article LEGIARTI000023457022**
666
667Lorsque l'assuré se trouve dans la situation mentionnée à l'article précédent, sa participation est supprimée pour le suivi de l'affection au titre de laquelle il s'était vu reconnaître le bénéfice du 3° de l'article [L. 322-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742482&dateTexte=&categorieLien=cid), sur la demande de son médecin traitant. Cette demande est établie sur l'ordonnance mentionnée à l'article [R. 161-45](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746774&dateTexte=&categorieLien=cid) et adressée au service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie. La demande précise l'affection au titre de laquelle l'assuré bénéficiait de l'exonération prévue au 3° de l'article L. 322-3.
668
669Le service médical informe le directeur de l'organisme local d'assurance maladie qui notifie à l'assuré la décision de suppression de sa participation. En cas de refus, la notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception.
670
661671## Sous-section 2 : Procédure de fixation de la participation de l'assuré
662672
663673**Article LEGIARTI000023432921**
Article LEGIARTI000006747452 L6096→6096
60966096
60976097Lorsque, dans le cadre de ses missions, la Haute Autorité identifie un acte dont elle estime qu'il est susceptible de présenter un risque sérieux pour les patients, elle en informe le ministre chargé de la santé en précisant les règles auxquelles pourrait être soumise la pratique de cet acte en application de l'article L. 1151-1 du code de la santé publique.
60986098
6099**Article LEGIARTI000006747452**
6100
6101Dans le domaine de l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, la Haute Autorité :
6102
61031° Emet un avis :
6104
6105a) Sur les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation et leur inscription sur la liste mentionnée à l'[article L. 162-1-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740731&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-1-7 \(M\)") ainsi que sur leur radiation de cette liste dans les conditions prévues à l'[article R. 162-52-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747613&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R162-52-1 \(M\)") ;
6106
6107b) Sur l'inscription des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments mentionnés à l'article L. 162-17 et des prestations de services et d'adaptation associées sur la liste mentionnée à l'[article L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L165-1 \(M\)") dans les conditions prévues aux articles R. 165-1 et suivants ;
6108
6109c) Sur l'inscription des médicaments sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'[article L. 162-17](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-17 \(M\)") dans les conditions prévues aux [articles R. 163-18](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747677&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R163-18 \(M\)") et suivants ;
6110
6111d) Sur la liste des actes, procédés, techniques, méthodes et prescriptions mentionnés à l'[article L. 1151-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006686053&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. L1151-1") et les règles qui leur sont applicables ;
6112
6113e) Sur les projets de décrets pris en application du 3° de l'[article L. 322-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742482&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L322-3 \(M\)") fixant la liste des affections de longue durée ;
6114
6115f) Sur les projets de décrets pris en application du dernier alinéa de l'article L. 322-3 réservant la limitation ou la suppression de la participation aux prestations exécutées dans le cadre d'un réseau de santé ou d'un dispositif coordonné de soins ;
6116
61172° Propose l'inscription des médicaments sur la liste mentionnée à l'[article L. 5123-2 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689956&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. L5123-2") ;
6118
61193° Formule des recommandations :
6120
6121a) Sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou catégories de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les associant.
6122
6123Ces recommandations sont émises à l'initiative de la Haute Autorité ou à la demande du ministre chargé de la santé ou du ministre chargé de la sécurité sociale, du comité économique des produits de santé et de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. La Haute Autorité peut également être sollicitée par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des professionnels de santé, des organisations représentatives des professionnels ou des établissements de santé ainsi que des associations d'usagers agréées au niveau national conformément aux dispositions de l'[article L. 1114-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685816&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la santé publique - art. L1114-1").
6124
6125b) Sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections mentionnées à l'[article L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L324-1 \(M\)") pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3.
6126
6127c) Sur les critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée.
6128
6129La Haute Autorité formule les recommandations mentionnées aux b et c, à son initiative ou à la demande du ministre chargé de la santé, du ministre chargé de la sécurité sociale ou de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les recommandations mentionnées au b peuvent porter sur les conditions dans lesquelles doivent être réalisés ces actes et prestations, notamment leur fréquence de réalisation, la durée de validité du protocole de soins et les actes et prestations que ne nécessite pas, de manière générale, le traitement des affections en cause.
6130
61316099**Article LEGIARTI000006747454**
61326100
61336101Dans le domaine de l'évaluation des pratiques professionnelles, la Haute Autorité :
Article LEGIARTI000023458317 L6182→6150
61826150
618361517° Emet un avis sur les accords de bon usage des soins, mentionnés à [l'article L. 162-12-17](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740794&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-12-17 \(V\)")qui comportent des engagements relatifs à la sécurité, la qualité ou l'efficience des pratiques.
61846152
6153**Article LEGIARTI000023458317**
6154
6155Dans le domaine de l'évaluation périodique du service attendu des produits, actes ou prestations de santé et du service qu'ils rendent, la Haute Autorité :
6156
61571° Emet un avis :
6158
6159a) Sur les conditions d'inscription d'un acte ou d'une prestation et leur inscription sur la liste mentionnée à l'article [L. 162-1-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000023024615&dateTexte=&categorieLien=cid)ainsi que sur leur radiation de cette liste dans les conditions prévues à l'article [R. 162-52-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747613&dateTexte=&categorieLien=cid);
6160
6161b) Sur l'inscription des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu'en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments mentionnés à l'article [L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid)et des prestations de services et d'adaptation associées sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 dans les conditions prévues aux articles R. 165-1 et suivants ;
6162
6163c) Sur l'inscription des médicaments sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 dans les conditions prévues aux articles [R. 163-18 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747677&dateTexte=&categorieLien=cid)et suivants ;
6164
6165d) Sur la liste des actes, procédés, techniques, méthodes et prescriptions mentionnés à l'article [L. 1151-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006686053&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique et les règles qui leur sont applicables ;
6166
6167e) Sur les projets de décrets pris en application du 3° de l'article [L. 322-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742482&dateTexte=&categorieLien=cid)fixant la liste des affections de longue durée ;
6168
6169f) Sur les projets de décrets pris en application du dernier alinéa de l'article L. 322-3 réservant la limitation ou la suppression de la participation aux prestations exécutées dans le cadre d'un réseau de santé ou d'un dispositif coordonné de soins ;
6170
61712° Propose l'inscription des médicaments sur la liste mentionnée à l'article [L. 5123-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689956&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ;
6172
61733° Formule des recommandations :
6174
6175a) Sur le bien-fondé et les conditions de remboursement d'un ensemble de soins ou catégories de produits ou prestations et, le cas échéant, des protocoles de soins les associant.
6176
6177Ces recommandations sont émises à l'initiative de la Haute Autorité ou à la demande du ministre chargé de la santé ou du ministre chargé de la sécurité sociale, du comité économique des produits de santé et de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. La Haute Autorité peut également être sollicitée par l'Union nationale des organismes d'assurance maladie complémentaire, l'Institut national du cancer, l'Union nationale des professionnels de santé, des organisations représentatives des professionnels ou des établissements de santé ainsi que des associations d'usagers agréées au niveau national conformément aux dispositions de l'article [L. 1114-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685816&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique.
6178
6179b) Sur les actes et prestations nécessités par le traitement des affections mentionnées à l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid) pour lesquels la participation de l'assuré peut être limitée ou supprimée, en application des 3° et 4° de l'article L. 322-3.
6180
6181c) Sur les critères médicaux utilisés pour la définition des affections de longue durée.
6182
6183La Haute Autorité formule les recommandations mentionnées aux b et c, à son initiative ou à la demande du ministre chargé de la santé, du ministre chargé de la sécurité sociale ou de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. Les recommandations mentionnées au b peuvent porter sur les conditions dans lesquelles doivent être réalisés ces actes et prestations, notamment leur fréquence de réalisation, la durée de validité du protocole de soins et les actes et prestations que ne nécessite pas, de manière générale, le traitement des affections en cause.
6184
6185d) Sur les actes médicaux et examens biologiques que requiert le suivi des affections relevant du 10° de l'article L. 322-3.
6186
61856187## Sous-section 1 : Organisation administrative
61866188
61876189**Article LEGIARTI000006747458**
Article LEGIARTI000006736728 L32→32
3232
3333Lorsqu'un acte de prélèvement est effectué pour la réalisation d'un acte de biologie, seul l'acte de biologie supporte une participation forfaitaire.
3434
35**Article LEGIARTI000006736728**
35**Article LEGIARTI000017886067**
3636
37La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 322-3, est établie ainsi qu'il suit :
37Les dispositions de l'article [D. 322-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006736466&dateTexte=&categorieLien=cid) sont applicables à la franchise prévue au III de l'article [L. 322-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid).
3838
39\- accident vasculaire cérébral invalidant ;
39**Article LEGIARTI000017886071**
4040
41\- insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
41La franchise mentionnée au III de l'article [L. 322-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid) n'est pas exigée au titre des ayants droit qui n'ont pas atteint l'âge de dix-huit ans au 1er janvier de l'année civile considérée.
4242
43\- artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
43**Article LEGIARTI000017886074**
4444
45\- bilharziose compliquée ;
45Le montant maximum journalier prévu au sixième alinéa du III de l'article [L. 322-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid) est fixé à :
4646
47\- insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
47a) 2 euros pour les actes mentionnés au 2° du III de l'article L. 322-2 ;
4848
49\- maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
49b) 4 euros pour les transports mentionnés au 3° du III du même article.
5050
51\- déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;
51**Article LEGIARTI000017886077**
5252
53\- diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
53Le montant maximum supporté au titre de la franchise mentionnée au III de l'article [L. 322-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid) par le bénéficiaire des soins au cours d'une année civile est fixé à 50 euros.
5454
55\- formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
55Pour l'application de l'alinéa précédent, les montants de franchise sont pris en compte à la date du remboursement des prestations.
5656
57\- hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
57**Article LEGIARTI000017886080**
5858
59\- hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
59Le montant de la franchise prévue au III de l'article [L. 322-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid)est fixé ainsi qu'il suit :
6060
61\- hypertension artérielle sévère ;
61a) 0,5 euro pour les médicaments mentionnés au 1° dudit III. Ce montant s'applique par unité de conditionnement de médicament. Toutefois, lorsque le médicament est délivré au titre de l'article [L. 5126-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690074&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, il s'applique par médicament prescrit ;
6262
63\- maladie coronaire ;
63b) 0,5 euro par acte effectué par un auxiliaire médical ;
6464
65\- insuffisance respiratoire chronique grave ;
65c) 2 euros par transport, ce montant s'appliquant à chaque trajet.
6666
67\- maladie d'Alzheimer et autres démences ;
67Pour un produit, acte ou prestation donné, le montant de la franchise prélevé en application du présent article ne peut toutefois excéder le montant de la différence entre le tarif servant de base au calcul des prestations prévues à l'article [L. 321-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742902&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L321-1 \(V\)") et celui de la participation prévue au I de l'article L. 322-2. S'il y a lieu, le montant de la franchise est réduit à due concurrence.
6868
69\- maladie de Parkinson ;
69**Article LEGIARTI000021625546**
7070
71\- maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
71La caisse ne peut abandonner la mise en recouvrement de la participation forfaitaire. Toutefois, toute créance née à ce titre, non recouvrée à sa date de prescription, est annulée.
7272
73\- mucoviscidose ;
73Pour l'application de l'article L. 133-3, les créances relatives à la participation forfaitaire ne sont pas cumulables avec les créances visées à l'article D. 133-2.
7474
75\- néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
75**Article LEGIARTI000023457182**
7676
77\- paraplégie ;
77I.-La suppression de la participation de l'assuré prévue au 10° de l'article [L. 322-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742482&dateTexte=&categorieLien=cid)est accordée pour une durée initiale au plus de cinq ans, renouvelable.
7878
79\- périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
79II.-Les actes médicaux et examens biologiques donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré sont prescrits par le médecin traitant sur la base, lorsqu'ils existent, des référentiels élaborés par la Haute Autorité de santé, ou élaborés conjointement par la Haute Autorité de santé et l'Institut national du cancer pour les affections cancéreuses. La mention " suivi post-ALD " doit figurer sur l'ordonnance mentionnée à l'article [R. 161-45 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746774&dateTexte=&categorieLien=cid)et sur la feuille de soins mentionnée à l'article [R. 161-40](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746760&dateTexte=&categorieLien=cid).
8080
81\- polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
81**Article LEGIARTI000023458817**
8282
83\- affections psychiatriques de longue durée ;
83La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article [L. 322-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742482&dateTexte=&categorieLien=cid), est établie ainsi qu'il suit :
8484
85\- rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
85-accident vasculaire cérébral invalidant ;
8686
87\- sclérose en plaques ;
87-insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
8888
89\- scoliose structurale évolutive (dont l'angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu'à maturation rachidienne ;
89-artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
9090
91\- spondylarthrite ankylosante grave ;
91-bilharziose compliquée ;
9292
93\- suites de transplantation d'organe ;
93-insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
9494
95\- tuberculose active, lèpre ;
95-maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
9696
97\- tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
97-déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l'immuno-déficience humaine ;
9898
99**Article LEGIARTI000017886067**
99-diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
100100
101Les dispositions de l'article [D. 322-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006736466&dateTexte=&categorieLien=cid) sont applicables à la franchise prévue au III de l'article [L. 322-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid).
101-formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
102102
103**Article LEGIARTI000017886071**
103-hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
104104
105La franchise mentionnée au III de l'article [L. 322-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid) n'est pas exigée au titre des ayants droit qui n'ont pas atteint l'âge de dix-huit ans au 1er janvier de l'année civile considérée.
105-hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
106106
107**Article LEGIARTI000017886074**
107-hypertension artérielle sévère ;
108108
109Le montant maximum journalier prévu au sixième alinéa du III de l'article [L. 322-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid) est fixé à :
109-maladie coronaire ;
110110
111a) 2 euros pour les actes mentionnés au 2° du III de l'article L. 322-2 ;
111-insuffisance respiratoire chronique grave ;
112112
113b) 4 euros pour les transports mentionnés au 3° du III du même article.
113-maladie d'Alzheimer et autres démences ;
114114
115**Article LEGIARTI000017886077**
115-maladie de Parkinson ;
116116
117Le montant maximum supporté au titre de la franchise mentionnée au III de l'article [L. 322-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid) par le bénéficiaire des soins au cours d'une année civile est fixé à 50 euros.
117-maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
118118
119Pour l'application de l'alinéa précédent, les montants de franchise sont pris en compte à la date du remboursement des prestations.
119-mucoviscidose ;
120120
121**Article LEGIARTI000017886080**
121-néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
122122
123Le montant de la franchise prévue au III de l'article [L. 322-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid)est fixé ainsi qu'il suit :
123-paraplégie ;
124124
125a) 0,5 euro pour les médicaments mentionnés au 1° dudit III. Ce montant s'applique par unité de conditionnement de médicament. Toutefois, lorsque le médicament est délivré au titre de l'article [L. 5126-4 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690074&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, il s'applique par médicament prescrit ;
125-vascularites, lupus érythématheux systémique, sclérodermie systémique ;
126126
127b) 0,5 euro par acte effectué par un auxiliaire médical ;
127-polyarthrite rhumatoïde évolutive ;
128128
129c) 2 euros par transport, ce montant s'appliquant à chaque trajet.
129-affections psychiatriques de longue durée ;
130130
131Pour un produit, acte ou prestation donné, le montant de la franchise prélevé en application du présent article ne peut toutefois excéder le montant de la différence entre le tarif servant de base au calcul des prestations prévues à l'article [L. 321-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742902&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L321-1 \(V\)") et celui de la participation prévue au I de l'article L. 322-2. S'il y a lieu, le montant de la franchise est réduit à due concurrence.
131-rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
132132
133**Article LEGIARTI000021625546**
133-sclérose en plaques ;
134134
135La caisse ne peut abandonner la mise en recouvrement de la participation forfaitaire. Toutefois, toute créance née à ce titre, non recouvrée à sa date de prescription, est annulée.
135-scoliose idiopathique structurale évolutive ;
136136
137Pour l'application de l'article L. 133-3, les créances relatives à la participation forfaitaire ne sont pas cumulables avec les créances visées à l'article D. 133-2.
137-spondylarthrite grave ;
138
139-suites de transplantation d'organe ;
140
141-tuberculose active, lèpre ;
142
143-tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
138144
139145## Chapitre 3 : Prestations en espèces.
140146