Code De La Securite Sociale

Version du 2009-02-25

N
Nomoscope
25 févr. 2009 da60654afd3468f3ffb5fd6ccd70951fbb7db750
Version précédente : e33039c8
Résumé IA

Ces changements introduisent de nouvelles catégories de frais, notamment des forfaits et des actes spécifiques, dans le barème de la participation de l'assuré, élargissant ainsi le champ d'application des taux de reste à charge. Les droits des citoyens sont modifiés par l'ajout de ces nouvelles prestations soumises à une participation financière comprise entre 15 et 25 %, ce qui peut accroître leur reste à charge pour certains soins ou dispositifs médicaux. L'impact principal réside dans une clarification et une extension des dépenses de santé où l'assuré devra supporter une part plus large, selon les limites fixées par le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie.

Informations

Gouvernement
Fillon II

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Article LEGIARTI000006749222 L496→496
496496
497497## Sous-section 1 : Montant de la participation de l'assuré.
498498
499**Article LEGIARTI000006749222**
500
501La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 est fixée par le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans les limites suivantes :
502
5031° De 15 à 25 % pour les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ainsi que les frais d'analyses ou de laboratoires afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;
504
5052° De 15 à 25 % du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d'hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ;
506
5073° De 25 à 35 % pour les frais d'honoraires des praticiens, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
508
5094° De 35 à 45 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
510
5115° De 35 à 45 % pour les frais d'analyses ou de laboratoires, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
512
5136° De 60 à 70 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3, n'a pas été classé en application du 6° de l'article R. 163-18 comme majeur ou important ;
514
5157° De 60 à 70 % pour les spécialités homéopathiques, dès lors qu'elles sont inscrites sur la liste établie en application du premier alinéa de l'article L. 162-17 et pour les préparations homéopathiques répondant aux conditions définies au 11° de l'article L. 5121-1 du code de la santé publique prises en charge par l'assurance maladie ;
516
5178° de 30 à 40 % pour les frais de produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l'article L. 165-1 ;
518
5199° de 30 à 40 % pour les frais de transport prévus au 2° de l'article L. 321-1 ;
520
52110° de 30 à 40 % pour les frais de soins thermaux dispensés dans un établissement thermal ;
522
52311° de 30 à 40 % pour tous les autres frais.
524
525499**Article LEGIARTI000006749224**
526500
527501La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 322-2 est supprimée pour certains médicaments reconnus comme irremplaçables et particulièrement coûteux, figurant sur une liste établie par arrêté conjoint du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de la sécurité sociale, après avis de la commission instituée par l'article R. 163-15 ainsi que pour les frais d'analyses ou d'examens de laboratoire relatifs au dépistage sérologique de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine et par le virus de l'hépatite C. Il n'y a pas non plus de participation de l'assuré pour les médicaments inscrits sur la liste prévue à l'article L. 5126-4 du code de la santé publique au titre du III de l'article R. 5104-109 du même code et pour ceux bénéficiant d'une autorisation temporaire d'utilisation mentionnée au a de l'article L. 5121-12 du code de la santé publique.
Article LEGIARTI000020303282 L650→624
650624
651625A défaut de durée mentionnée sur le protocole, la décision indique sa propre durée.
652626
627**Article LEGIARTI000020303282**
628
629La participation de l'assuré prévue au I de l'article [L. 322-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742479&dateTexte=&categorieLien=cid)est fixée par le conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie dans les limites suivantes :
630
6311° De 15 à 25 % pour les frais d'honoraires des praticiens et auxiliaires médicaux afférents aux soins dispensés au cours d'une hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ainsi que les frais d'analyses ou de laboratoires afférents à des soins dispensés dans les mêmes conditions ;
632
6332° De 15 à 25 % du tarif de responsabilité de la caisse pour les frais d'hospitalisation dans un établissement de santé public ou privé ;
634
6353° De 25 à 35 % pour les frais d'honoraires des praticiens, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
636
6374° De 35 à 45 % pour les frais d'honoraires des auxiliaires médicaux, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
638
6395° De 35 à 45 % pour les frais d'analyses ou de laboratoires, sauf pour ceux qui sont mentionnés au 1° ci-dessus ;
640
6416° De 60 à 70 % pour les médicaments principalement destinés au traitement des troubles ou affections sans caractère habituel de gravité et pour les médicaments dont le service médical rendu, tel que défini au I de l'article R. 163-3, n'a pas été classé en application du 6° de l'article [R. 163-18](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747677&dateTexte=&categorieLien=cid) comme majeur ou important ;
642
6437° De 60 à 70 % pour les spécialités homéopathiques, dès lors qu'elles sont inscrites sur la liste établie en application du premier alinéa de l'article [L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid)et pour les préparations homéopathiques répondant aux conditions définies au 11° de l'article [L. 5121-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689870&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique prises en charge par l'assurance maladie ;
644
6458° de 30 à 40 % pour les frais de produits et prestations figurant sur la liste mentionnée à l'article [L. 165-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid);
646
6479° de 30 à 40 % pour les frais de transport prévus au 2° de l'article [L. 321-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742902&dateTexte=&categorieLien=cid);
648
64910° de 30 à 40 % pour les frais de soins thermaux dispensés dans un établissement thermal ;
650
65111° de 30 à 40 % pour tous les autres frais ;
652
65312° De 15 à 25 % pour les forfaits mentionnés aux 2°, 4° et 5° de l'article [R. 162-32 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006748357&dateTexte=&categorieLien=cid);
654
65513° De 15 à 25 % pour les consultations et les actes mentionnés au 3° de l'article [R. 162-32-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747560&dateTexte=&categorieLien=cid)facturés en sus des forfaits mentionnés au 12°.
656
653657## Sous-section 2 : Procédure de fixation de la participation de l'assuré
654658
655659**Article LEGIARTI000006749241**
Article LEGIARTI000006746659 L6431→6431
64316431
64326432Le comité régional concourt à l'application, au niveau régional, du contrat national tripartite et du contrat type qui y est annexé. Il peut être saisi pour avis par l'agence régionale de l'hospitalisation ou par un établissement de santé privé au sujet de l'application des contrats mentionnés à l'article L. 6114-1 du code de la santé publique.
64336433
6434**Article LEGIARTI000006746659**
6435
6436Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation, le montant de l'objectif quantifié national mentionné à l'article L. 162-22-2.
6437
6438**Article LEGIARTI000006746665**
6439
6440Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation, le montant de l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 162-22-9 et le montant de la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-13.
6441
64426434**Article LEGIARTI000006747552**
64436435
64446436Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-20, lorsqu'un assuré social choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de sa résidence et dans lequel il est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état, la caisse primaire d'assurance maladie à laquelle il est affilié ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement. Lors de la prise en charge, la caisse primaire avise l'assuré des conditions particulières dans lesquelles les frais de séjour exposés seront remboursés.
Article LEGIARTI000006747573 L6537→6529
65376529
65386530Les dispositions du premier alinéa du présent article ne s'appliquent pas aux remboursements afférents à des hospitalisations dans les établissements à vocation nationale ou pluri-régionale mentionnés à l'article 34 de la loi n° 70-1318 du 31 décembre 1970, dans les maisons de repos et de convalescence et dans les maisons d'enfants à caractère sanitaire.
65396531
6540**Article LEGIARTI000006747573**
6541
6542Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné à l'article R. 162-41, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation prise après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6, les éléments tarifaires mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-3 dans le respect de l'objectif quantifié national fixé en application des dispositions de l'article L. 162-22-2.
6543
6544Le taux de l'évolution moyenne nationale des tarifs des prestations mentionné au 1° du I de l'article L. 162-22-3 est déterminé en tenant compte notamment des éléments suivants :
6545
65461° De l'état provisoire et de l'évolution des charges d'assurance maladie au titre des soins dispensés l'année précédente ;
6547
65482° Des prévisions d'évolution de l'activité des établissements de santé au titre de l'année en cours ;
6549
65503° De l'évaluation des charges des établissements et de leur situation financière ;
6551
65524° De l'évaluation des gains de productivité réalisés et envisageables dans le secteur ;
6553
65545° Des changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ou services ou activités des établissements concernés.
6555
65566532**Article LEGIARTI000006747574**
65576533
65586534En vue de réduire les inégalités tarifaires entre les régions, les taux de l'évolution moyenne des tarifs des prestations de chaque région mentionnés au 1° du I de l'article L. 162-22-3 peuvent être modulés par rapport au taux de l'évolution moyenne nationale des tarifs des prestations, pour tenir compte de l'activité des établissements de la région appréciée à partir des informations mentionnées aux articles L. 6113-7 et L. 6113-8 du code de la santé publique et des besoins de santé de la population.
Article LEGIARTI000006747576 L6573→6549
65736549
65746550La somme des taux de l'évolution tarifaire moyenne des établissements de la région fixés en application des dispositions de l'article L. 162-22-4, pondérés de la part des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés en soins de suite ou de réadaptation et en psychiatrie dans l'établissement considéré, pour le dernier exercice connu, dans le total des charges supportées par ces régimes au titre des soins dispensés en soins de suite ou de réadaptation et en psychiatrie dans les établissements de santé privés de la région, corrigées de l'effet des changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ne doit pas excéder le taux d'évolution moyen des tarifs des prestations de la région. Le taux de l'évolution tarifaire moyenne de chaque établissement correspond à la somme des taux d'évolution des tarifs de chacune des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 de l'établissement considéré, pondérés par la part des charges supportées par les régimes obligatoires d'assurance maladie au titre des soins dispensés dans l'établissement pour cette prestation dans le total des charges supportées par ces régimes au titre des soins dispensés en soins de suite ou de réadaptation et en psychiatrie dans cet établissement au cours du dernier exercice connu.
65756551
6576**Article LEGIARTI000006747576**
6577
6578Le montant des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés en soins de suite ou de réadaptation et en psychiatrie par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article L. 162-22-6, et sa répartition par région, établissement et nature d'activité, est communiqué par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés à l'Etat, aux agences régionales de l'hospitalisation ainsi qu'aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé privés mentionnés au d de l'article L. 162-22-6, au plus tard le 31 mai pour l'état définitif des charges de l'année précédente et l'état des charges du premier trimestre de l'année en cours, et le 31 décembre pour l'état provisoire des charges de l'année. Chaque fois que l'Etat en fait la demande, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés lui communique le dernier état des charges connu.
6579
6580Le montant s'apprécie à partir de la consolidation par les organismes nationaux dont relèvent les caisses mentionnées à l'article L. 174-18 des versements de ces caisses aux établissements de santé privés au titre des soins dispensés en soins de suite ou de réadaptation et en psychiatrie. La consolidation des données nationales issues des différents régimes d'assurance maladie s'effectue sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Ce constat peut également être effectué par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés à partir des données fournies par le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie mentionné à l'article L. 161-28-1. Les données obtenues sont complétées par le montant des prestations restant à payer au titre des soins dispensés au cours de l'exercice considéré et correspondant à la valeur estimative des bordereaux de facturation non encore reçus, ou reçus mais non encore liquidés, ou liquidés mais non encore payés, à la clôture de cet exercice.
6581
65826552**Article LEGIARTI000006747577**
65836553
65846554En application des dispositions du dernier alinéa du II de l'article L. 162-22-3, les tarifs des prestations mentionnées au 1° de l'article L. 162-22-1 peuvent être modifiés par arrêté du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation dans des conditions définies par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
Article LEGIARTI000006747581 L6587→6557
65876557
65886558Les tarifs de responsabilité mentionnés au II de l'article L. 162-22-5 sont fixés par arrêté du directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation à un taux qui ne peut être inférieur à 50 % ni supérieur à 75 % de la moyenne des tarifs applicables dans la région aux établissements de même nature ayant conclu un contrat d'objectifs et de moyens ou, le cas échéant, celle des tarifs applicables dans une autre région.
65896559
6590**Article LEGIARTI000006747581**
6591
6592Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné à l'article R. 162-42, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation prise après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, les éléments tarifaires mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 dans le respect de l'objectif de dépenses mentionné à l'article L. 162-22-9.
6593
6594Les tarifs nationaux des prestations et les montants des forfaits annuels sont déterminés en tenant compte notamment des éléments mentionnés aux 1° à 5° de l'article R. 162-41-1 et de l'impact de l'application des coefficients géographiques à l'activité des établissements des zones concernées.
6595
6596Pour le calcul des tarifs nationaux des prestations, il est également tenu compte du coût des prestations établi sur un échantillon représentatif d'établissements.
6597
6598Pour le calcul du coefficient géographique, il est notamment tenu compte des surcoûts immobiliers, salariaux et fiscaux constatés dans certaines zones géographiques, ainsi que des charges spécifiques aux départements insulaires et d'outre-mer liées à l'éloignement et à l'isolement, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations des établissements des zones concernées. Ces zones sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
6599
6600**Article LEGIARTI000006747582**
6601
6602Le suivi des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie par les établissements de santé mentionnés à l'article L. 162-22-6, et de leur répartition par région, établissement, nature d'activité et prestation d'hospitalisation, est assuré par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dans les conditions prévues à l'article R. 162-41-4.
6603
66046560**Article LEGIARTI000006747584**
66056561
66066562Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné à l'article R. 162-42, les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation prise après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, le montant des dotations régionales de financement des missions d'intérêt général et d'aides à la contractualisation mentionnées à l'article L. 162-22-13 et la part de ces dotations affectée à l'ensemble des missions d'intérêt général ou à une ou plusieurs de ses missions ainsi que les critères d'attribution aux établissements. Lorsque le projet de décision des ministres est différent de la recommandation du conseil de l'hospitalisation, ce projet est soumis pour avis aux organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés.
Article LEGIARTI000017886545 L6709→6665
67096665
67106666Le délai, mentionné au premier alinéa de l'article L. 162-30, est fixé à vingt jours.
67116667
6712**Article LEGIARTI000017886545**
6668**Article LEGIARTI000019212684**
67136669
6714Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-6 \(V\)")sont les suivantes :
6670Lorsque l'établissement fait obstacle à la préparation ou à la réalisation du contrôle prévu à l'article [L. 162-22-18 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741408&dateTexte=&categorieLien=cid)et exercé dans les conditions fixées à l'article [R. 162-42-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747592&dateTexte=&categorieLien=cid), l'unité de coordination en informe le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, qui adresse à l'établissement, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, une mise en demeure de mettre fin à cet obstacle ou de prendre les mesures qui s'imposent dans un délai de quinze jours et en informe la commission exécutive. Si, à l'issue de ce délai, l'établissement n'a pas déféré à la mise en demeure, la commission exécutive peut lui infliger la sanction prévue à l'article L. 162-22-18, dans les conditions fixées à l'article [R. 162-42-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747595&dateTexte=&categorieLien=cid).
67156671
67161° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article [R. 162-32-1. ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747560&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R162-32-1 \(V\)")
6672**Article LEGIARTI000020303243**
67176673
6718La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
6674Le suivi des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés en médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie par les établissements de santé mentionnés à l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)est assuré par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés dans les conditions prévues à l'article [R. 162-41-4.](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747576&dateTexte=&categorieLien=cid)
67196675
6720Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
6676**Article LEGIARTI000020303247**
67216677
6722Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au 6° du I de l'article [L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797382&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de l'action sociale et des familles - art. L312-1 \(VT\)")et qui bénéficie d'une autorisation accordée conformément au quatrième alinéa de l'article [L. 313-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797446&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de l'action sociale et des familles - art. L313-3 \(VT\)") du même code.
6678Dans un délai de quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné à l'article [R. 162-42](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746660&dateTexte=&categorieLien=cid), les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation prise après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé, les éléments tarifaires mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article [L. 162-22-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741397&dateTexte=&categorieLien=cid) dans le respect de l'objectif de dépenses mentionné à l'article [L. 162-22-9.](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741394&dateTexte=&categorieLien=cid)
67236679
67242° Les soins dispensés dans les services et les unités d'accueil et de traitement des urgences, à l'exception des soins dispensés au sein d'une unité d'hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'accueil et au traitement du patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1.
6680A cet effet, les tarifs nationaux des prestations et les montants des forfaits annuels sont déterminés en tenant compte notamment des prévisions d'évolution de l'activité des établissements pour l'année en cours, mesurée notamment à partir des données mentionnées aux articles [L. 6113-7 et L. 6113-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006690710&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique et de l'impact de l'application des coefficients géographiques aux tarifs des établissements des zones concernées.
6681
6682Pour le calcul des tarifs nationaux des prestations, il peut également être tenu compte de la situation financière des établissements, appréciée, le cas échéant, par activité de soins, ou du coût relatif des prestations d'hospitalisation.
67256683
6726La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
6684Pour le calcul du coefficient géographique, il est notamment tenu compte des surcoûts immobiliers, salariaux et fiscaux constatés dans certaines zones géographiques, ainsi que des charges spécifiques aux départements insulaires et d'outre-mer liées à l'éloignement et à l'isolement, qui modifient de manière manifeste, permanente et substantielle le prix de revient de certaines prestations des établissements des zones concernées. Ces zones sont fixées par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale.
67276685
6728Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service ou une unité d'accueil et de traitement des urgences autorisé, dès lors que ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
6686**Article LEGIARTI000020303253**
67296687
67303° Les prélèvements d'organes ou de tissus, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires au prélèvement d'organes ou de tissus et, le cas échéant, à la conservation, à la restauration et à la restitution du corps à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1.
6688Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation, le montant de l'objectif de dépenses mentionné à l'article [L. 162-22-9](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741394&dateTexte=&categorieLien=cid) et le montant de la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article [L. 162-22-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741401&dateTexte=&categorieLien=cid).
67316689
6732La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque prélèvement d'un ou plusieurs organes ou tissus.
6690Le montant de l'objectif mentionné à l'alinéa précédent est déterminé en tenant compte notamment des éléments suivants :
67336691
67344° Les soins non programmés non suivis d'une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation.
66921° L'état provisoire et l'évolution des charges d'assurance maladie au titre des soins dispensés l'année précédente ;
67356693
6736La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
66942° L'évaluation des charges des établissements ;
67376695
6738Ces forfaits sont facturés dès lors que certains actes nécessitant l'utilisation de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation sont effectués lors des soins non programmés.
66963° L'évaluation des gains de productivité réalisés et envisageables dans le secteur ;
6697
66984° Les changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ou services ou activités des établissements concernés.
6699
6700**Article LEGIARTI000020303257**
67396701
67405° Les soins non suivis d'une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à la réalisation d'actes requérant l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient dans un environnement hospitalier.
6702Le montant des charges afférentes aux frais d'hospitalisation au titre des soins dispensés en soins de suite ou de réadaptation et en psychiatrie par les établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), et sa répartition par région, établissement et nature d'activité, est communiqué par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés à l'Etat, au plus tard le 31 mai pour l'état définitif des charges de l'année précédente et l'état des charges du premier trimestre de l'année en cours, et le 31 décembre pour l'état provisoire des charges de l'année. Chaque fois que l'Etat en fait la demande, la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés lui communique le dernier état des charges connu.
67416703
6742La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque passage à l'exception des cas où le passage est réalisé dans les conditions du 2° du présent article.
6704Le montant s'apprécie à partir de la consolidation par les organismes nationaux dont relèvent les caisses mentionnées à l'article [L. 174-18 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741478&dateTexte=&categorieLien=cid)des versements de ces caisses aux établissements de santé privés au titre des soins dispensés en soins de suite ou de réadaptation et en psychiatrie. La consolidation des données nationales issues des différents régimes d'assurance maladie s'effectue sous la responsabilité de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés. Ce constat peut également être effectué par la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés à partir des données fournies par le système national d'information interrégimes de l'assurance maladie mentionné à l'article [L. 161-28-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741264&dateTexte=&categorieLien=cid). Les données obtenues sont complétées par le montant des prestations restant à payer au titre des soins dispensés au cours de l'exercice considéré et correspondant à la valeur estimative des bordereaux de facturation non encore reçus, ou reçus mais non encore liquidés, ou liquidés mais non encore payés, à la clôture de cet exercice.
67436705
6744**Article LEGIARTI000017886551**
6706**Article LEGIARTI000020303262**
67456707
67461° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article [R. 162-32 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006748357&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R162-32 \(V\)")et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article [L. 162-22-7. ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741377&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-7 \(V\)")
6708Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la publication de l'arrêté mentionné à l'article [R. 162-41](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746654&dateTexte=&categorieLien=cid), les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation prise après avis des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé privés mentionnés au d de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), les éléments tarifaires mentionnés aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-3 dans le respect de l'objectif quantifié national fixé en application des dispositions de l'article L. 162-22-2.
67476709
67482° Sont également exclus des forfaits, à l'exception de ceux couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile ou de ceux des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-22-6 \(V\)"), à l'exception des établissements mentionnés à [l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :](/affichTexteArticle.do?cidTexte=JORFTEXT000000742032&idArticle=LEGIARTI000006698038&dateTexte=&categorieLien=cid "Rapport - art. 24 \(V\)")
6710L'évolution moyenne nationale des tarifs des prestations mentionnée au 1° du I de l'article [L. 162-22-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740642&dateTexte=&categorieLien=cid)est déterminée en tenant compte notamment des prévisions d'évolution de l'activité des établissements de santé au titre de l'année en cours. Il peut également être tenu compte de la situation financière des établissements, appréciée, le cas échéant, par activité de soins.
6711
6712**Article LEGIARTI000020303267**
6713
6714Chaque année, dans un délai de quinze jours suivant la promulgation de la loi de financement de la sécurité sociale, les ministres chargés de la santé, de la sécurité sociale et du budget arrêtent, sur recommandation du conseil de l'hospitalisation, le montant de l'objectif quantifié national mentionné à l'article [L. 162-22-2.](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740631&dateTexte=&categorieLien=cid)
6715
6716Le montant de cet objectif est déterminé en tenant compte notamment des éléments suivants :
6717
67181° L'état provisoire et l'évolution des charges d'assurance maladie au titre des soins dispensés l'année précédente ;
6719
67202° L'évaluation des charges des établissements ;
6721
67223° L'évaluation des gains de productivité réalisés et envisageables dans le secteur ;
6723
67244° Les changements de régime juridique ou de financement de certains établissements, ou services ou activités des établissements concernés.
6725
6726**Article LEGIARTI000020303270**
6727
67281° Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article [R. 162-32 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006748357&dateTexte=&categorieLien=cid)et font l'objet d'une prise en charge distincte les frais afférents à la fourniture des spécialités pharmaceutiques et des produits et prestations mentionnés à l'article [L. 162-22-7. ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741377&dateTexte=&categorieLien=cid)
6729
67302° Sous réserve des dispositions du 4°, sont exclus des forfaits des établissements de santé privés mentionnés aux d et e de l'article [L. 162-22-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid), à l'exception des établissements mentionnés à [l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 :](/affichTexteArticle.do?cidTexte=JORFTEXT000000742032&idArticle=LEGIARTI000006698038&dateTexte=&categorieLien=cid)
67496731
67506732-les honoraires des praticiens, y compris ceux afférents aux examens de laboratoire, et, le cas échéant, les rémunérations des personnels qu'ils prennent en charge directement ;
67516733
Article LEGIARTI000019212684 L6753→6735
67536735
675467363° Sont exclus des forfaits mentionnés aux 2°,4° et 5° de l'article R. 162-32 des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 les frais afférents aux consultations et aux actes réalisés dans ces établissements.
67556737
67564° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-32 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
6757
6758a) De ceux afférents aux examens de laboratoire ;
6759
67384° Sont exclus des forfaits mentionnés au 1° de l'article R. 162-32 couvrant l'activité d'hospitalisation à domicile et font l'objet d'une prise en charge distincte les honoraires des praticiens à l'exception :
6739
6740a) De ceux afférents aux examens de laboratoire ;
6741
67606742b) Pour les établissements mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6, de ceux du praticien désigné par le patient pour assurer de façon continue sa prise en charge à domicile.
67616743
6762**Article LEGIARTI000019212684**
6744**Article LEGIARTI000020303276**
67636745
6764Lorsque l'établissement fait obstacle à la préparation ou à la réalisation du contrôle prévu à l'article [L. 162-22-18 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741408&dateTexte=&categorieLien=cid)et exercé dans les conditions fixées à l'article [R. 162-42-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747592&dateTexte=&categorieLien=cid), l'unité de coordination en informe le directeur de l'agence régionale de l'hospitalisation, qui adresse à l'établissement, par tout moyen permettant de déterminer la date de réception, une mise en demeure de mettre fin à cet obstacle ou de prendre les mesures qui s'imposent dans un délai de quinze jours et en informe la commission exécutive. Si, à l'issue de ce délai, l'établissement n'a pas déféré à la mise en demeure, la commission exécutive peut lui infliger la sanction prévue à l'article L. 162-22-18, dans les conditions fixées à l'article [R. 162-42-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747595&dateTexte=&categorieLien=cid).
6746Les catégories de prestations d'hospitalisation donnant lieu à une prise en charge par les régimes obligatoires de sécurité sociale mentionnées au 1° de l'article [L. 162-22-6 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740658&dateTexte=&categorieLien=cid)sont les suivantes :
6747
67481° Le séjour et les soins avec ou sans hébergement, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'hospitalisation du patient, à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article [R. 162-32-1. ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747560&dateTexte=&categorieLien=cid)
6749
6750La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
6751
6752Ces forfaits sont facturés par séance, journée ou séjour. Ils peuvent être minorés ou majorés notamment en fonction de la durée de séjour.
6753
6754Les forfaits correspondant aux prestations d'hospitalisation à domicile font l'objet d'une minoration lorsque ces prestations sont dispensées au profit d'un patient hébergé dans un établissement mentionné au 6° du I de l'article [L. 312-1 du code de l'action sociale et des familles ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797382&dateTexte=&categorieLien=cid)et qui bénéficie d'une autorisation accordée conformément au quatrième alinéa de l'article [L. 313-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000006797446&dateTexte=&categorieLien=cid) du même code.
6755
67562° Les soins dispensés dans les services et les unités d'accueil et de traitement des urgences, à l'exception des soins dispensés au sein d'une unité d'hospitalisation de courte durée, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires à l'accueil et au traitement du patient à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1.
6757
6758La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
6759
6760Ces forfaits sont facturés pour chaque passage non programmé dans un service ou une unité d'accueil et de traitement des urgences autorisé, dès lors que ce passage n'est pas suivi d'une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d'obstétrique ou d'odontologie au sein de l'établissement.
6761
67623° Les prélèvements d'organes ou de tissus, représentatifs de la mise à disposition de l'ensemble des moyens nécessaires au prélèvement d'organes ou de tissus et, le cas échéant, à la conservation, à la restauration et à la restitution du corps à l'exception de ceux faisant l'objet d'une prise en charge distincte en application des dispositions de l'article R. 162-32-1.
6763
6764La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits facturés pour chaque prélèvement d'un ou plusieurs organes ou tissus.
6765
67664° Les soins non programmés non suivis d'une hospitalisation dans les établissements qui ne sont pas autorisés à exercer l'activité d'accueil et de traitement des urgences, représentatifs de la mise à disposition de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation.
6767
6768La prise en charge des frais occasionnés par ces prestations est assurée par des forfaits.
6769
6770Ces forfaits sont facturés dès lors que certains actes nécessitant l'utilisation de matériel de petite chirurgie ou d'immobilisation sont effectués lors des soins non programmés.
6771
67725° Les soins non suivis d'une hospitalisation dispensés dans les établissements de santé, représentatifs de la mise à disposition des moyens nécessaires à l'utilisation d'un secteur opératoire ou l'observation du patient dans un environnement hospitalier. La prise en charge des frais résultant de l'utilisation de ces moyens est assurée par des forfaits facturés pour chaque passage à l'exception des cas où le passage est réalisé dans les conditions du 2° du présent article.
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67666774## Sous-section 1 : Actions expérimentales définies à l'article L. 162-31
67676775