Décret n°2018-661 du 26 juillet 2018 (2018-07-29)
N
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Résumé IA
Ces changements introduisent un mécanisme d'accord tacite pour les demandes d'accord préalable, obligeant l'assurance maladie à répondre sous quinze jours sous peine d'accord automatique, tout en encadrant strictement les procédures de demande dématérialisée et les motifs de refus. Pour les citoyens, cela garantit un accès plus rapide aux soins en évitant les délais d'attente injustifiés et renforce la sécurité juridique grâce à l'obligation de motivation des décisions de refus. Les professionnels de santé voient également leurs obligations de transmission de données formalisées, tandis que le régime des pénalités pour fraude reste maintenu pour sanctionner les pratiques abusives.
Informations
- Gouvernement
- Philippe
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| Article LEGIARTI000037258414 L393→393 | ||
| 393 | 393 | |
| 394 | 394 | Sous l'autorité du directeur de la caisse nationale de l'assurance maladie, le médecin conseil régional fixe l'organisation du travail dans les services de l'échelon régional et des échelons locaux du contrôle médical de sa région. Le médecin conseil régional a autorité sur le personnel mentionné à l'alinéa précédent. Dans le cadre des dispositions qui régissent ce personnel, il prend toute décision d'ordre individuel que comporte sa gestion. |
| 395 | 395 | |
| 396 | **Article LEGIARTI000037258414** | |
| 397 | ||
| 398 | I. - L'absence de réponse de l'organisme d'assurance maladie dans un délai de quinze jours à compter de la réception d'une demande complète d'accord préalable par le service du contrôle médical vaut accord de prise en charge. | |
| 399 | ||
| 400 | Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, la décision de mise sous accord préalable du collège des directeurs de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peut porter ce délai à vingt et un jours lorsque la prestation concernée le justifie compte-tenu notamment de la complexité de l'analyse de la demande d'accord, de l'impact financier constaté ou prévisible de la prestation ou du nombre prévisible de demandes. | |
| 401 | ||
| 402 | II. - En cas de refus opposé à une demande d'accord préalable, une décision motivée est notifiée à l'assuré par l'organisme d'assurance maladie. Elle mentionne les voies et délais de recours applicables. Le prescripteur à l'origine de la demande en est informé. | |
| 403 | ||
| 404 | **Article LEGIARTI000037258440** | |
| 405 | ||
| 406 | I. - L'arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale permettant de subordonner la prise en charge de certaines prestations à l'accord préalable du service du contrôle médical en application du dernier alinéa du II de l'article L. 315-2 fixe : | |
| 407 | ||
| 408 | 1° La liste des éléments qui doivent être transmis au service du contrôle médical, par le professionnel de santé effectuant la prescription ; | |
| 409 | ||
| 410 | 2° Les contrôles que le service du contrôle médical est tenu d'effectuer en vue de la délivrance de l'accord préalable. | |
| 411 | ||
| 412 | Cet arrêté peut être pris à l'occasion de l'inscription initiale ou d'un renouvellement de l'inscription d'un produit ou d'une prestation associée, le cas échéant, lors de l'inscription d'une nouvelle indication thérapeutique d'un tel produit sur l'une des listes ou dans l'une des situations mentionnées au dernier alinéa du II de l'article L. 315-2, comme lors d'une modification des conditions d'inscription du produit ou d'une prestation associée. Il précise la ou les indications qui sont soumises à l'accord préalable du service du contrôle médical. | |
| 413 | ||
| 414 | II. - Le prescripteur établit la demande d'accord préalable de manière dématérialisée. Par exception, l'arrêté mentionné au I peut préciser les situations dans lesquelles le prescripteur peut adresser sa demande au service du contrôle médical placé auprès de l'organisme d'assurance maladie de l'assuré par voie postale. | |
| 415 | ||
| 396 | 416 | ## Chapitre 1er : Dispositions générales. |
| 397 | 417 | |
| 398 | 418 | **Article LEGIARTI000006749208** |
| Article LEGIARTI000031828915 L5955→5955 | ||
| 5955 | 5955 | |
| 5956 | 5956 | III.-L'organisme local d'assurance maladie ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent chapitre et aux procédures conventionnelles visant à sanctionner l'inobservation des mêmes règles. |
| 5957 | 5957 | |
| 5958 | **Article LEGIARTI000031828915** | |
| 5958 | **Article LEGIARTI000037262003** | |
| 5959 | 5959 | |
| 5960 | Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : | |
| 5960 | Peuvent faire l'objet d'une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : | |
| 5961 | 5961 | |
| 5962 | 1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant : | |
| 5962 | 1° Ayant obtenu ou tenté d'obtenir, pour eux-mêmes ou pour un tiers, le versement d'une somme ou le bénéfice d'un avantage injustifié en ayant : | |
| 5963 | 5963 | |
| 5964 | a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; | |
| 5964 | a) Présenté ou permis de présenter au remboursement des actes ou prestations non réalisés ou des produits ou matériels non délivrés ; | |
| 5965 | 5965 | |
| 5966 | b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article [L. 161-31 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740718&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 161-33 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741272&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5966 | b) Procédé au détournement de l'usage d'une des cartes mentionnées à l'article [L. 161-31 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740718&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 161-33 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741272&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5967 | 5967 | |
| 5968 | 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : | |
| 5968 | 2° N'ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : | |
| 5969 | 5969 | |
| 5970 | a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles [L. 162-1-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740731&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), ou des conditions prévues à l'article [L. 322-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742912&dateTexte=&categorieLien=cid), y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article [L. 315-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742465&dateTexte=&categorieLien=cid), ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles [L. 4141-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688895&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4151-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688932&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4321-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689301&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4311-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689209&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 4362-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689532&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ; | |
| 5970 | a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l'inscription au remboursement par l'assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles [L. 162-1-7](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740731&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 162-17 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740610&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), ou des conditions prévues à l'article [L. 322-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742912&dateTexte=&categorieLien=cid), y compris les règles prises pour l'application du deuxième alinéa de l'article [L. 315-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742465&dateTexte=&categorieLien=cid), ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles [L. 4141-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688895&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4151-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006688932&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4321-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689301&dateTexte=&categorieLien=cid), [L. 4311-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689209&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 4362-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006689532&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ; | |
| 5971 | 5971 | |
| 5972 | b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article [L. 162-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740578&dateTexte=&categorieLien=cid), étendu par l'article [L. 162-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740704&dateTexte=&categorieLien=cid), de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ; | |
| 5972 | b) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation prévue par les 1°, 2° et 3° de l'article [L. 162-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740578&dateTexte=&categorieLien=cid), étendu par l'article [L. 162-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740704&dateTexte=&categorieLien=cid), de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en dehors des indications ouvrant droit à prise en charge ; | |
| 5973 | 5973 | |
| 5974 | c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article [L. 162-4-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741336&dateTexte=&categorieLien=cid), pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ; | |
| 5974 | c) Non-respect, de manière répétée, des obligations prévues à l'article [L. 162-4-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741336&dateTexte=&categorieLien=cid), pour le prescripteur, de mentionner le nom du pharmacien chargé de délivrer les soins ou traitements susceptibles de faire l'objet de mésusage, d'un usage détourné ou abusif et, pour le pharmacien, de ne procéder à la délivrance que si son nom est mentionné sur la prescription s'agissant des soins ou traitement en cause ; | |
| 5975 | 5975 | |
| 5976 | d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article [R. 162-20-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747550&dateTexte=&categorieLien=cid), reprenant l'article [R. 5123-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006915041&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ; | |
| 5976 | d) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation faite au pharmacien par l'article [R. 162-20-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747550&dateTexte=&categorieLien=cid), reprenant l'article [R. 5123-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006915041&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique, de délivrer le conditionnement le plus économique compatible avec les mentions figurant sur l'ordonnance ; | |
| 5977 | 5977 | |
| 5978 | e) Facturation abusive d'actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ; | |
| 5978 | e) Facturation abusive d'actes ou de délivrances présentée comme relevant du livre IV alors que ces actes ou délivrances sont sans lien avec un accident du travail, un accident de trajet ou une maladie professionnelle ; | |
| 5979 | 5979 | |
| 5980 | f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article [L. 324-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5980 | f) Non-respect, de manière répétée, de l'obligation de conformité des prescriptions avec le protocole mentionné à l'article [L. 324-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5981 | 5981 | |
| 5982 | g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et [R. 322-10-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749242&dateTexte=&categorieLien=cid)ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles [R. 322-10-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749245&dateTexte=&categorieLien=cid)à [R. 322-10-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749257&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5982 | g) Non-respect du mode de transport prescrit en application des articles L. 322-5 et [R. 322-10-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749242&dateTexte=&categorieLien=cid)ou des modalités de facturation des frais de transport mentionnés aux articles [R. 322-10-2 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749245&dateTexte=&categorieLien=cid)à [R. 322-10-7 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749257&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5983 | 5983 | |
| 5984 | h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles [R. 6312-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919249&dateTexte=&categorieLien=cid)et [R. 6312-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919243&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ; | |
| 5984 | h) Facturation par une entreprise de transports sanitaires terrestres réalisés avec des moyens en véhicules et en personnels non conformes aux dispositions des articles [R. 6312-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919249&dateTexte=&categorieLien=cid)et [R. 6312-10 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006919243&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique ; | |
| 5985 | 5985 | |
| 5986 | i) Facturation par une entreprise de taxi à l'assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d'une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d'une carte professionnelle en cours de validité ; | |
| 5986 | i) Facturation par une entreprise de taxi à l'assurance maladie de transports réalisés sans être titulaire d'une autorisation de stationnement sur la voie publique ou d'une carte professionnelle en cours de validité ; | |
| 5987 | 5987 | |
| 5988 | j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article [L. 315-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742459&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5988 | j) Abus constatés dans les conditions prévues au II de l'article [L. 315-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742459&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5989 | 5989 | |
| 5990 | 3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, [L. 114-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid)à [L. 114-21 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017752996&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid). Il en va de même lorsqu'il aura été établi qu'une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d'envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l'organisme d'assurance maladie ; | |
| 5990 | 3° Ayant empêché ou tenté d'empêcher l'exercice des activités de contrôle d'un organisme d'assurance maladie par le refus d'accès à une information, l'absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d'information, d'accès à une information ou à une convocation émanant de l'organisme local d'assurance maladie ou du service du contrôle médical, dès lors que la demande est nécessaire à l'exercice du contrôle, de l'enquête ou de la mise sous accord préalable prévus aux articles L. 315-1, [L. 114-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741024&dateTexte=&categorieLien=cid)à [L. 114-21 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000017752996&dateTexte=&categorieLien=cid)et [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid). Il en va de même lorsqu'il aura été établi qu'une ou plusieurs méconnaissances des formalités administratives liées aux délais d'envoi des documents ouvrant droit à prise en charge prévus à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier a ou a eu pour objet de limiter les possibilités de contrôle de l'organisme d'assurance maladie ; | |
| 5991 | 5991 | |
| 5992 | 4° N'ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes : | |
| 5992 | 4° N'ayant pas respecté, de manière répétée, les formalités administratives suivantes : | |
| 5993 | 5993 | |
| 5994 | a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, lorsqu'ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ; | |
| 5994 | a) Les formalités prévues à la sous-section 4 de la section 4 du chapitre Ier du titre VI du livre Ier relatives aux modalités de présentation des documents auxquels sont subordonnées la constatation des soins et l'ouverture du droit aux prestations de l'assurance maladie, lorsqu'ils ne relèvent pas du cas mentionné à la dernière phrase du 3° ; | |
| 5995 | 5995 | |
| 5996 | b) L'obligation prévue au 4° de l'article L. 162-4 étendu par l'article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en application de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L160-8 \(V\)"); | |
| 5996 | b) L'obligation prévue au 4° de l'article L. 162-4 étendu par l'article L. 162-8 de mentionner le caractère non remboursable des produits, prestations et actes qu'ils prescrivent en application de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 5997 | 5997 | |
| 5998 | c) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article [L. 441-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743088&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L441-5 \(V\)")du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ; | |
| 5998 | c) L'obligation de faire figurer sur la feuille d'accident prévue à l'article [L. 441-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006743088&dateTexte=&categorieLien=cid)du présent code ou aux articles L. 751-27 et L. 752-24 du code rural et de la pêche maritime les actes accomplis au titre du livre IV du présent code ou du titre V du livre VII du code rural et de la pêche maritime ; | |
| 5999 | 5999 | |
| 6000 | d) L'obligation prévue à l'article [L. 162-4-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741335&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-4-1 \(V\)") de mentionner, sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu'ils prescrivent ; | |
| 6000 | d) L'obligation prévue à l'article [L. 162-4-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741335&dateTexte=&categorieLien=cid) de mentionner, sur les documents produits en application de l'article L. 161-33 et destinés au service du contrôle médical, les éléments d'ordre médical justifiant les arrêts de travail, y compris les heures de sortie, et les transports qu'ils prescrivent ; | |
| 6001 | 6001 | |
| 6002 | e) L'obligation prévue à l'article [R. 5132-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006915552&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ; | |
| 6002 | e) L'obligation prévue à l'article [R. 5132-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006915552&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de la santé publique d'apposer sur l'ordonnance les mentions relatives aux délivrances des médicaments relevant des listes I et II et des médicaments stupéfiants ; | |
| 6003 | 6003 | |
| 6004 | 5° Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l'article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable. | |
| 6004 | 5° Pour lesquels l'organisme aura constaté, après deux périodes de mise sous accord préalable telles que définies à l'article L. 162-1-15, un niveau de prescriptions ou de réalisations du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie. | |
| 6005 | 6005 | |
| 6006 | Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, à nouveau significativement supérieur à la moyenne régionale et pour une activité comparable, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à [l'article R. 147-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747320&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 6006 | Si, après une nouvelle période de mise sous accord préalable suivant la pénalité prononcée au titre de l'alinéa précédent, il est constaté un niveau de prescription ou de réalisation du même acte, produit ou prestation ou groupe d'actes, produits ou prestations, ou un montant de remboursement, à nouveau significativement supérieur à la moyenne constatée, pour une activité comparable, pour les professionnels de santé exerçant la même profession dans le ressort de la même agence régionale de santé ou dans le ressort du même organisme local d'assurance maladie, les faits sont considérés réalisés en état de récidive telle que prévue à [l'article R. 147-5 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747320&dateTexte=&categorieLien=cid); | |
| 6007 | 6007 | |
| 6008 | 6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l'article [R. 148-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045210&dateTexte=&categorieLien=cid), que l'objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu à l'article L. 162-1-15 n'a pas été atteint. | |
| 6008 | 6° Pour lesquels il aura été constaté, dans les conditions prévues à l'article [R. 148-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000037262076&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. R148-6 \(V\)"), que l'objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement prévu à l'article L. 162-1-15 n'a pas été atteint. | |
| 6009 | 6009 | |
| 6010 | 6010 | ## Sous-section 5 : Les pénalités financières prononcées à l'égard des établissements de santé |
| 6011 | 6011 | |
| Article LEGIARTI000024045197 L6133→6133 | ||
| 6133 | 6133 | |
| 6134 | 6134 | ## Section 1 : Dispositions communes |
| 6135 | 6135 | |
| 6136 | **Article LEGIARTI000024045197** | |
| 6137 | ||
| 6138 | I. ― Lorsque le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent constate l'une des situations mentionnées au I de [l'article L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid), il peut mettre en œuvre la procédure de fixation d'un objectif de réduction des prescriptions ou réalisations ou la procédure de mise sous accord préalable prévues à cet article. Dans ce cas, il notifie au médecin concerné les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l'informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. L'audition donne lieu à un procès-verbal signé par l'intéressé. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix. | |
| 6139 | ||
| 6140 | II. ― A compter de l'expiration du délai mentionné au I ou du lendemain de l'audition du médecin si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur peut, dans le délai d'un mois, compte tenu des observations éventuelles du médecin : | |
| 6141 | ||
| 6142 | 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe l'intéressé dans les meilleurs délais ; | |
| 6143 | ||
| 6144 | 2° Soit proposer au médecin un objectif de réduction de ses prescriptions ou réalisations prévu au II de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 2 du présent chapitre ; | |
| 6145 | ||
| 6146 | 3° Soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 3 du présent chapitre. | |
| 6147 | ||
| 6148 | Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. | |
| 6149 | ||
| 6150 | 6136 | **Article LEGIARTI000024045199** |
| 6151 | 6137 | |
| 6152 | 6138 | Le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent pour mener la procédure prévue au présent chapitre est celui déterminé en application des dispositions de [l'article R. 147-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747314&dateTexte=&categorieLien=cid). Le médecin-conseil chef de service compétent est celui de cet organisme ou, s'agissant du régime général, celui qui est placé auprès de cet organisme. |
| 6153 | 6139 | |
| 6154 | 6140 | Les dispositions du IV de [l'article R. 147-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747315&dateTexte=&categorieLien=cid) sont applicables aux notifications prévues au présent chapitre. |
| 6155 | 6141 | |
| 6156 | ## Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations | |
| 6142 | **Article LEGIARTI000037262091** | |
| 6157 | 6143 | |
| 6158 | **Article LEGIARTI000024045204** | |
| 6144 | I. ― Lorsque le directeur de l'organisme local d'assurance maladie compétent constate l'une des situations mentionnées au I de [l'article L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid), il peut mettre en œuvre la procédure de fixation d'un objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement ou la procédure de mise sous accord préalable prévues à cet article. Dans ce cas, il notifie au professionnel de santé concerné les faits constatés ou les données chiffrées relatives à sa pratique ainsi que celles relatives à la moyenne servant de base de référence, et l'informe de son droit à être entendu, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. L'audition donne lieu à un procès-verbal signé par l'intéressé. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix. | |
| 6159 | 6145 | |
| 6160 | Dans le cas prévu au 2° du II de [l'article R. 148-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045197&dateTexte=&categorieLien=cid), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au médecin une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent. | |
| 6161 | ||
| 6162 | La proposition notifiée tient compte de la situation constatée ainsi que, le cas échéant, des observations de l'intéressé. Elle mentionne : | |
| 6163 | ||
| 6164 | 1° L'objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée ou du taux constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu'une période, comprise entre quatre et six mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif ; | |
| 6165 | ||
| 6166 | 2° Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l'objectif ; | |
| 6167 | ||
| 6168 | 3° La possibilité pour l'intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de quinze jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ; | |
| 6169 | ||
| 6170 | 4° L'avertissement qu'en cas de refus l'intéressé s'expose à la procédure mentionnée à la section 3 du présent chapitre ; | |
| 6171 | ||
| 6172 | 5° L'avertissement qu'à défaut de réponse de l'intéressé dans le délai imparti au 3° il est réputé avoir accepté cette proposition. | |
| 6146 | II. ― A compter de l'expiration du délai mentionné au I ou du lendemain de l'audition du professionnel de santé si celle-ci intervient postérieurement à l'expiration de ce délai, le directeur peut, dans le délai d'un mois, compte tenu des observations éventuelles du professionnel de santé : | |
| 6147 | ||
| 6148 | 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe l'intéressé dans les meilleurs délais ; | |
| 6149 | ||
| 6150 | 2° Soit proposer au professionnel de santé un objectif de réduction de ses prescriptions ou réalisations prévu au II de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 2 du présent chapitre ; | |
| 6151 | ||
| 6152 | 3° Soit poursuivre la procédure de mise sous accord préalable prévue au I de l'article L. 162-1-15, dans les conditions précisées à la section 3 du présent chapitre. | |
| 6153 | ||
| 6154 | Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. | |
| 6155 | ||
| 6156 | ## Section 2 : Procédure de fixation d'un objectif des prescriptions ou réalisations | |
| 6173 | 6157 | |
| 6174 | 6158 | **Article LEGIARTI000024045206** |
| 6175 | 6159 | |
| 6176 | 6160 | En cas de refus de la proposition mentionnée à [l'article R. 148-3,](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045204&dateTexte=&categorieLien=cid) le directeur de l'organisme local d'assurance maladie poursuit l'instruction de la procédure prévue à la section 3 du présent chapitre. |
| 6177 | 6161 | |
| 6178 | **Article LEGIARTI000024045208** | |
| 6162 | **Article LEGIARTI000037262076** | |
| 6179 | 6163 | |
| 6180 | En cas d'acceptation tacite ou expresse de la proposition mentionnée à [l'article R. 148-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045204&dateTexte=&categorieLien=cid), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l'intéressé. Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le médecin et au moins à mi-parcours, un entretien sur l'évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu'il adresse au directeur de l'organisme local d'assurance maladie. | |
| 6181 | ||
| 6182 | La réalisation de l'objectif est appréciée au regard de l'écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti. | |
| 6164 | Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les six mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l'objectif, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au professionnel de santé le bilan détaillé de son objectif de réduction des prescriptions, des réalisations ou des montants de remboursement, précisant s'il a ou non atteint l'objectif fixé et dans quelles proportions. | |
| 6183 | 6165 | |
| 6184 | **Article LEGIARTI000031828623** | |
| 6166 | Si l'objectif n'a pas été atteint, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe le professionnel de santé s'il envisage de poursuivre la procédure prévue à [l'article L. 114-17-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid), en vue de prononcer la pénalité prévue par le 6° de l'article [R. 147-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747324&dateTexte=&categorieLien=cid), dans les conditions du chapitre VII du présent titre. Dans ce cas, il informe le professionnel de santé qu'il pourra exercer ses droits de la défense à l'occasion du déroulement de cette procédure. | |
| 6185 | 6167 | |
| 6186 | Au vu des éléments établis par le médecin-conseil chef de service compétent et au plus tard dans les six mois suivant le terme de la période fixée pour réaliser l'objectif, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au médecin le bilan détaillé de son objectif de réduction de la prescription, précisant s'il a ou non atteint l'objectif fixé et dans quelles proportions. | |
| 6187 | ||
| 6188 | Si l'objectif n'a pas été atteint, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie informe le médecin s'il envisage de poursuivre la procédure prévue à [l'article L. 114-17-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741326&dateTexte=&categorieLien=cid), en vue de prononcer la pénalité prévue par le 6° de l'article [R. 147-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031828915&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. R147-8 \(M\)"), dans les conditions du chapitre VII du présent titre. Dans ce cas, il informe le médecin qu'il pourra exercer ses droits de la défense à l'occasion du déroulement de cette procédure. | |
| 6168 | **Article LEGIARTI000037262084** | |
| 6169 | ||
| 6170 | En cas d'acceptation tacite ou expresse de la proposition mentionnée à [l'article R. 148-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000037262087&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. R148-3 \(V\)"), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie et le médecin-conseil chef de service compétent désignent un praticien-conseil référent chargé du suivi personnalisé dont les coordonnées sont communiquées à l'intéressé. Ce praticien-conseil effectue, selon une fréquence convenue avec le professionnel de santé et au moins à mi-parcours, un entretien sur l'évolution de sa pratique. Le médecin conseil chef de service compétent établit un bilan de cette évolution qu'il adresse au directeur de l'organisme local d'assurance maladie. | |
| 6171 | ||
| 6172 | La réalisation de l'objectif est appréciée au regard de l'écart, par rapport à la moyenne servant de base de référence, du nombre, de la durée, du montant de remboursement ou du taux constaté des prescriptions ou réalisations intervenues au cours du délai imparti et pour les 2°, 3° et 5° du I de l'article [L. 162-1-15](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741329&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-1-15 \(V\)"), par rapport au nombre de patients pour lesquels au moins un acte ou une consultation a été facturé. | |
| 6173 | ||
| 6174 | **Article LEGIARTI000037262087** | |
| 6175 | ||
| 6176 | Dans le cas prévu au 2° du II de [l'article R. 148-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000037262091&dateTexte=&categorieLien=id "Code de la sécurité sociale. - art. R148-1 \(V\)"), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie notifie au professionnel de santé une proposition conjointe avec le médecin-conseil chef de service compétent. | |
| 6177 | ||
| 6178 | La proposition notifiée tient compte de la situation constatée ainsi que, le cas échéant, des observations de l'intéressé. Elle mentionne : | |
| 6179 | ||
| 6180 | 1° L'objectif de réduction du nombre des prescriptions ou réalisations, de la durée, du taux ou du montant de remboursement constaté, lequel ne peut être inférieur à la moyenne servant de base de référence, ainsi qu'une période, comprise entre quatre et six mois, impartie à compter de la date de réception de la proposition pour atteindre cet objectif ; | |
| 6181 | ||
| 6182 | 2° Le montant maximum de la pénalité encourue en cas de dépassement de l'objectif ; | |
| 6183 | ||
| 6184 | 3° La possibilité pour l'intéressé de faire connaître, par lettre recommandée avec accusé de réception dans un délai de quinze jours à compter de la notification, son refus de cette proposition ; | |
| 6185 | ||
| 6186 | 4° L'avertissement qu'en cas de refus l'intéressé s'expose à la procédure mentionnée à la section 3 du présent chapitre ; | |
| 6187 | ||
| 6188 | 5° L'avertissement qu'à défaut de réponse de l'intéressé dans le délai imparti au 3° il est réputé avoir accepté cette proposition. | |
| 6189 | 6189 | |
| 6190 | 6190 | ## Section 3 : Procédure de mise sous accord préalable |
| 6191 | 6191 | |
| 6192 | **Article LEGIARTI000024045214** | |
| 6192 | **Article LEGIARTI000037262073** | |
| 6193 | 6193 | |
| 6194 | Dans le cas prévu au 3° du II de [l'article R. 148-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045197&dateTexte=&categorieLien=cid), ou dans le cas prévu à [l'article R. 148-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045206&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R148-4 \(V\)"), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit la commission mentionnée à [l'article R. 147-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747316&dateTexte=&categorieLien=cid)ou déterminée, s'il y a lieu, dans les conditions prévues au III de [l'article R. 147-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747314&dateTexte=&categorieLien=cid). Il informe simultanément l'intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. Le médecin peut se faire assister par la personne de son choix. | |
| 6195 | ||
| 6196 | La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. | |
| 6197 | ||
| 6198 | La commission transmet cet avis, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d'un mois, au directeur de l'organisme local d'assurance maladie, ainsi qu'au médecin en cause. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l'avis est réputé rendu. | |
| 6194 | A compter de la réception de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : | |
| 6195 | ||
| 6196 | 1° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le professionnel de santé dans les meilleurs délais ; | |
| 6199 | 6197 | |
| 6200 | **Article LEGIARTI000024045216** | |
| 6198 | 2° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du professionnel de santé. Dans ce cas, il notifie au professionnel de santé sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations ou montants de remboursement concernés, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l'information des patients dans les conditions prévues par [l'article L. 1111-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685762&dateTexte=&categorieLien=cid) du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours. | |
| 6199 | ||
| 6200 | Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. | |
| 6201 | ||
| 6202 | **Article LEGIARTI000037262095** | |
| 6201 | 6203 | |
| 6202 | 6204 | A compter de la réception de l'avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur peut : |
| 6203 | 6205 | |
| 6204 | 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le médecin dans les meilleurs délais ; | |
| 6206 | 1° Soit abandonner la procédure. Dans ce cas, il en informe le professionnel de santé dans les meilleurs délais ; | |
| 6205 | 6207 | |
| 6206 | 6208 | 2° Soit décider de poursuivre la procédure. Dans ce cas, il saisit pour avis dans un délai de quinze jours le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie. A défaut de saisine dans le délai précité, la procédure est réputée abandonnée. |
| 6207 | 6209 | |
| 6208 | 6210 | Le directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou son représentant rend un avis dans le délai d'un mois à compter de sa saisine. Si son avis n'est pas rendu dans le délai imparti, il est réputé favorable. |
| 6209 | 6211 | |
| 6210 | **Article LEGIARTI000024045218** | |
| 6212 | **Article LEGIARTI000037262097** | |
| 6211 | 6213 | |
| 6212 | A compter de la réception de l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l'organisme local d'assurance maladie décide, dans le délai de quinze jours : | |
| 6213 | ||
| 6214 | 1° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est défavorable, d'abandonner la procédure. Dans ce cas, il informe de sa décision le médecin dans les meilleurs délais ; | |
| 6214 | Dans le cas prévu au 3° du II de [l'article R. 148-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045197&dateTexte=&categorieLien=cid), ou dans le cas prévu à [l'article R. 148-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000024045206&dateTexte=&categorieLien=cid), le directeur de l'organisme local d'assurance maladie saisit la commission mentionnée à [l'article R. 147-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747316&dateTexte=&categorieLien=cid)ou déterminée, s'il y a lieu, dans les conditions prévues au III de [l'article R. 147-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006747314&dateTexte=&categorieLien=cid). Il informe simultanément l'intéressé de son droit à être entendu par cette commission, sur sa demande, ou de présenter ses observations écrites, dans le délai d'un mois. Le professionnel de santé peut se faire assister par la personne de son choix. | |
| 6215 | 6215 | |
| 6216 | 2° Si l'avis du directeur général de l'Union nationale des caisses d'assurance maladie est favorable, de subordonner à l'accord préalable du service de contrôle médical compétent les prescriptions ou réalisations du médecin. Dans ce cas, il notifie au médecin sa décision motivée, qui précise les prescriptions ou réalisations concernées, la date de début et de fin de la période de mise sous accord préalable ainsi que les modalités de sa mise en œuvre, notamment l'information des patients dans les conditions prévues par [l'article L. 1111-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000006685762&dateTexte=&categorieLien=cid) du code de la santé publique. Il mentionne les délais et voies de recours. | |
| 6216 | La commission rend un avis motivé portant sur la nécessité et la durée de la mise sous accord préalable. | |
| 6217 | 6217 | |
| 6218 | Si le directeur n'a pas statué au terme du délai qui lui est imparti, la procédure est réputée abandonnée. | |
| 6218 | La commission transmet cet avis, dans un délai maximum de deux mois à compter de sa saisine, qui peut, à sa demande, être prorogé d'un mois, au directeur de l'organisme local d'assurance maladie, ainsi qu'au professionnel de santé en cause. Si la commission ne s'est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, éventuellement prorogé, l'avis est réputé rendu. | |
| 6219 | 6219 | |
| 6220 | 6220 | ## Chapitre 1er : Dispositions applicables au régime général, aux régimes spéciaux mentionnés à l'article L. 711-1 et à certains régimes de travailleurs non salariés des professions non agricoles. |
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