Version du 2016-10-15
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Résumé IA
Ces changements encadrent strictement les délais de traitement des demandes d'examen médical spécial et élargissent le droit des assurés à solliciter eux-mêmes cet examen sans attendre l'initiative du médecin. Ils modifient également les droits procéduraux en remplaçant la notification par lettre recommandée par tout moyen assurant une date certaine de réception pour les décisions défavorables. Pour les citoyens, cela garantit une réponse plus rapide et plus prévisible de la caisse d'assurance maladie tout en renforçant leur capacité d'action directe dans le parcours de soins.
Informations
- Gouvernement
- Valls
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| Article LEGIARTI000031827836 L809→809 | ||
| 809 | 809 | |
| 810 | 810 | Un arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé du budget fixe le montant minimum de l'indemnité journalière. Ce minimum ne sera applicable que lorsque l'interruption de travail se prolonge d'une manière continue au-delà du sixième mois. |
| 811 | 811 | |
| 812 | **Article LEGIARTI000031827836** | |
| 812 | **Article LEGIARTI000033235836** | |
| 813 | 813 | |
| 814 | La décision intervenant en application de l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid) est prise par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé, après avis du service du contrôle médical. | |
| 814 | Le délai mentionné au huitième alinéa de l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L324-1 \(V\)") est fixé à deux semaines. Toute observation émise par le service du contrôle médical au médecin suspend ce délai pour une durée maximale de deux mois. | |
| 815 | 815 | |
| 816 | La décision dont une copie est adressée au médecin traitant est notifiée à l'assuré. Cette notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de suspension, de réduction ou de suppression du service des prestations. | |
| 816 | **Article LEGIARTI000033240353** | |
| 817 | 817 | |
| 818 | **Article LEGIARTI000031827841** | |
| 818 | La décision intervenant en application de l'article [L. 324-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid)est prise par le directeur de la caisse primaire d'assurance maladie, ou par le directeur de tout organisme assurant la prise en charge des frais de santé, après avis du service du contrôle médical. | |
| 819 | 819 | |
| 820 | Tout assuré ou ayant droit mentionné au 2° de l'article L. 161-1 doit, s'il le demande, faire l'objet de l'examen spécial prévu à l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 820 | Le directeur de la caisse ou de l'organisme dispose d'un délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical pour notifier sa décision à l'assuré. Dans le cas où le service du contrôle médical transmet une observation sur la demande avant l'expiration du délai fixé à l'article [R. 324-1-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000033235836&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R324-1-1 \(V\)"), le délai d'un mois est suspendu pour une durée maximale de deux mois. | |
| 821 | ||
| 822 | La décision, dont une copie est adressée au médecin traitant, est notifiée à l'assuré par tout moyen donnant date certaine à sa réception toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de suspension, de réduction ou de suppression du service des prestations. | |
| 821 | 823 | |
| 822 | Si aucune demande n'a été faite par l'assuré, le directeur de l'organisme assurant la prise en charge des frais de santé doit, si l'intéressé est présumé atteint d'une affection de longue durée, ou en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, inviter le médecin-conseil à prendre toutes dispositions utiles en vue de faire procéder à cet examen. | |
| 824 | **Article LEGIARTI000033240358** | |
| 823 | 825 | |
| 824 | Le règlement intérieur modèle des caisses primaires d'assurance maladie prévu à l'article [L. 217-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741725&dateTexte=&categorieLien=cid) fixe les conditions dans lesquelles doit intervenir l'examen périodique prévu à l'article L. 324-1. | |
| 826 | En l'absence de demande adressée par un médecin, tout assuré estimant pouvoir bénéficier de l'application de l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L324-1 \(V\)") peut solliciter sa caisse à cet effet. La caisse invite le service du contrôle médical, après s'être rapproché du médecin traitant de l'assuré s'il en a un, à prendre toutes dispositions utiles en vue de lui transmettre un avis. | |
| 827 | ||
| 828 | Le directeur de la caisse peut, si l'assuré est en cas d'interruption de travail ou de soins continus supérieurs à six mois, proposer au médecin conseil de se rapprocher du médecin traitant, qui décidera de la nécessité d'élaborer un protocole de soins. | |
| 825 | 829 | |
| 826 | 830 | L'expertise prévue au deuxième alinéa de l'article L. 324-1 est diligentée dans les conditions prévues par le chapitre 1er du titre IV du livre Ier. |
| 827 | 831 | |
| Article LEGIARTI000031796774 L11484→11484 | ||
| 11484 | 11484 | |
| 11485 | 11485 | Les titulaires d'une pension de réversion qui se trouvent atteints entre cinquante-cinq et l'âge prévu par l'article [L. 161-17-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000023024749&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L161-17-2 \(V\)") d'une invalidité permanente satisfaisant aux conditions exigées pour ouvrir droit à une pension d'invalidité sont également exonérés de la participation prévue au I de l'article L. 160-13, en ce qui concerne les frais engagés pour eux-mêmes. |
| 11486 | 11486 | |
| 11487 | **Article LEGIARTI000031796774** | |
| 11488 | ||
| 11489 | La participation de l'assuré prévue au I de l'article L. 160-13 est supprimée lorsque le malade est dans l'un des cas prévus au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14, pour les actes, prestations et traitements inscrits sur le protocole de soins prévu à l'article L. 324-1. | |
| 11490 | ||
| 11491 | Le directeur de l'organisme servant les prestations prend la décision prononçant la suppression de cette participation après avis du service du contrôle médical. Elle est valable pour une durée égale à celle indiquée sur le protocole de soins. | |
| 11492 | ||
| 11493 | La décision d'exonération peut être renouvelée dans les mêmes conditions à l'expiration de cette période si le malade est toujours reconnu atteint d'une ou des affections mentionnées au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14. Cette décision est valable pour la durée indiquée sur le protocole renouvelé. | |
| 11494 | ||
| 11495 | A défaut de durée mentionnée sur le protocole, la décision indique sa propre durée. | |
| 11496 | ||
| 11497 | Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période de validité du protocole de soins, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de la suppression de sa participation. | |
| 11498 | ||
| 11499 | **Article LEGIARTI000031796962** | |
| 11500 | ||
| 11501 | La décision statuant sur la suppression de la participation de l'assuré est notifiée à ce dernier. La notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de refus. Dans le cas où le bénéfice de la suppression est demandé par l'assuré, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré. | |
| 11502 | ||
| 11503 | Les contestations relatives à l'application des articles R. 160-11 et R. 160-12 ci-dessus donnent lieu, lorsqu'elles portent sur l'appréciation portée par le médecin conseil, à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre 1er du titre IV du livre Ier. | |
| 11504 | ||
| 11505 | **Article LEGIARTI000031797036** | |
| 11506 | ||
| 11507 | Lorsque l'assuré se trouve dans la situation mentionnée à l'article précédent, sa participation est supprimée pour le suivi de l'affection au titre de laquelle il s'était vu reconnaître le bénéfice du 3° de l'article L. 160-14, sur la demande de son médecin traitant. Cette demande est établie sur l'ordonnance mentionnée à l'article R. 161-45 et adressée au service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie. La demande précise l'affection au titre de laquelle l'assuré bénéficiait de l'exonération prévue au 3° de l'article L. 160-14. | |
| 11508 | ||
| 11509 | Le service médical informe le directeur de l'organisme local servant les prestations qui notifie à l'assuré la décision de suppression de sa participation. En cas de refus, la notification a lieu par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. | |
| 11510 | ||
| 11511 | Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période pendant laquelle il bénéficie de la suppression de sa participation prévue au R. 160-14. ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de cette suppression. | |
| 11512 | ||
| 11513 | 11487 | **Article LEGIARTI000031797159** |
| 11514 | 11488 | |
| 11515 | 11489 | Pour l'application des 1° et 2° de l'article [L. 160-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670469&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L160-14 \(V\)") : |
| Article LEGIARTI000033083462 L11560→11534 | ||
| 11560 | 11534 | |
| 11561 | 11535 | La participation forfaitaire mentionnée au II de l'article [L. 160-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670012&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L160-13 \(V\)") n'est pas exigée au titre des ayants droit qui n'ont pas atteint l'âge de dix-huit ans au 1er janvier de l'année civile considérée. |
| 11562 | 11536 | |
| 11563 | **Article LEGIARTI000033083462** | |
| 11537 | **Article LEGIARTI000033240369** | |
| 11564 | 11538 | |
| 11565 | 11539 | I.-La participation de l'assuré aux tarifs servant de base au calcul de la prise en charge des frais de santé en cas de maladie est supprimée, par application de l'article [L. 160-14 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670469&dateTexte=&categorieLien=cid); |
| 11566 | 11540 | |
| 11567 | 11541 | 1° Pour l'hospitalisation des nouveau-nés, lorsqu'elle se produit dans les trente jours qui suivent la naissance, ainsi que pour les soins de toute nature qui leur sont dispensés dans un établissement de santé au cours de la période de trente jours qui suit la naissance ; |
| 11568 | 11542 | |
| 11569 | 2° Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l'insémination artificielle. La décision de l'organisme local assurant la prise en charge des frais de santé prononçant la suppression de la participation est prise sur avis conforme du contrôle médical ; à défaut d'entente entre le médecin-conseil et le médecin traitant sur les prestations devant bénéficier de la dispense de participation, il est fait appel à un expert dans les conditions prises en application de l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid). La décision de la caisse fixe la durée de la période d'exonération. | |
| 11543 | 2° Pour les investigations nécessaires au diagnostic de la stérilité et pour le traitement de celle-ci, y compris au moyen de l'insémination artificielle. La décision de la caisse d'assurance maladie prononçant la suppression de la participation est prise sur avis du service du contrôle médical sur le protocole de soins prévu à l'article L. 324-1. La décision de la caisse fixe la durée de la période d'exonération. Les contestations de ladite décision donnent lieu, lorsqu'elles portent sur l'appréciation portée par le service du contrôle médical, à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier. | |
| 11570 | 11544 | |
| 11571 | 11545 | Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période d'exonération, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de cette exonération ; |
| 11572 | 11546 | |
| Article LEGIARTI000033240395 L11598→11572 | ||
| 11598 | 11572 | |
| 11599 | 11573 | II.-La participation de l'assuré est également supprimée, dans les conditions définies ci-après, pour les soins consécutifs aux sévices sexuels subis par les mineurs victimes d'actes prévus et réprimés par les articles [222-23 à 222-32 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006070719&idArticle=LEGIARTI000006417678&dateTexte=&categorieLien=cid)et [227-22 à 227-27 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006070719&idArticle=LEGIARTI000006418081&dateTexte=&categorieLien=cid)du code pénal, à compter de la date présumée de commission des faits. |
| 11600 | 11574 | |
| 11601 | Saisie d'une demande de l'assuré, de la victime, de son médecin ou de son représentant légal, ou lorsqu'une enquête de police judiciaire, une instruction préparatoire ou une mesure d'assistance éducative prévue à l'article [375 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006070721&idArticle=LEGIARTI000006426773&dateTexte=&categorieLien=cid)du code civil a été engagée, la caisse d'assurance maladie sollicite l'avis du contrôle médical sur le principe et la durée de l'exonération prévue à l'alinéa précédent. Le contrôle médical se prononce sur la base des éléments communiqués par le médecin traitant et, le cas échéant, de l'expertise médico-psychologique mentionnée à l'article [706-48](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071154&idArticle=LEGIARTI000006577688&dateTexte=&categorieLien=cid) du code pénal (1). | |
| 11575 | Saisie d'une demande de l'assuré, de la victime, de son médecin ou de son représentant légal, ou lorsqu'une enquête de police judiciaire, une instruction préparatoire ou une mesure d'assistance éducative prévue à l'article [375 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006070721&idArticle=LEGIARTI000006426773&dateTexte=&categorieLien=cid)du code civil a été engagée, la caisse d'assurance maladie sollicite l'avis du service du contrôle médical sur le principe et la durée de l'exonération prévue à l'alinéa précédent. Le service du contrôle médical se prononce sur la base des éléments communiqués par le médecin traitant dans le protocole de soins prévu à l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L324-1 \(V\)") et, le cas échéant, de l'expertise médico-psychologique mentionnée à l'article [706-48 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006071154&idArticle=LEGIARTI000006577688&dateTexte=&categorieLien=cid)du code de procédure pénale. | |
| 11602 | 11576 | |
| 11603 | 11577 | L'exonération est fixée pour la durée du traitement, si nécessaire au-delà de la majorité de la victime, et peut être prolongée dans les conditions prévues à l'alinéa précédent. |
| 11604 | 11578 | |
| 11605 | 11579 | Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période d'exonération, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de cette exonération. |
| 11606 | 11580 | |
| 11581 | **Article LEGIARTI000033240395** | |
| 11582 | ||
| 11583 | Lorsque l'assuré se trouve dans la situation mentionnée à l'article précédent, sa participation est supprimée pour le suivi de l'affection au titre de laquelle il s'était vu reconnaître le bénéfice du 3° de l'article [L. 160-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670469&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L160-14 \(V\)"), sur proposition du service du contrôle médical. En l'absence de proposition du service du contrôle médical, le médecin traitant peut établir la demande sur l'ordonnance mentionnée à l'article [R. 161-45 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746774&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R161-45 \(V\)")et l'adresser au service du contrôle médical de l'organisme local d'assurance maladie. La demande précise l'affection au titre de laquelle l'assuré bénéficiait de l'exonération prévue au 3° de l'article L. 160-14. | |
| 11584 | ||
| 11585 | Le service médical informe le directeur de l'organisme local servant les prestations qui notifie à l'assuré la décision de suppression de sa participation. En cas de refus, la notification a lieu par tout moyen donnant date certaine à sa réception, toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de refus. | |
| 11586 | ||
| 11587 | Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période pendant laquelle il bénéficie de la suppression de sa participation prévue au [R. 160-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031796600&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R160-14 \(V\)"). ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de cette suppression. | |
| 11588 | ||
| 11589 | **Article LEGIARTI000033240399** | |
| 11590 | ||
| 11591 | La décision statuant sur la suppression de la participation de l'assuré est notifiée à ce dernier. La notification a lieu par tout moyen donnant date certaine à sa réception toutes les fois qu'il s'agit d'une décision de refus. Dans le cas où le bénéfice de la suppression est demandé par l'assuré, la caisse est tenue de répondre dans le délai d'un mois à compter de la date de réception de la demande. Le défaut de réponse dans ce délai vaut décision de rejet et ouvre droit au recours de l'assuré. | |
| 11592 | ||
| 11593 | Les contestations relatives à l'application des articles [R. 160-11 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031796619&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R160-11 \(V\)")et [R. 160-12](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031796490&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R160-12 \(V\)") ci-dessus donnent lieu, lorsqu'elles portent sur l'appréciation portée par le médecin conseil, à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre 1er du titre IV du livre Ier. | |
| 11594 | ||
| 11595 | **Article LEGIARTI000033240403** | |
| 11596 | ||
| 11597 | La participation de l'assuré prévue au I de l'article [L. 160-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670012&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L160-13 \(V\)")est supprimée lorsque le malade est dans l'un des cas définis au 3° ou au 4° de l'article [L. 160-14](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670469&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L160-14 \(V\)"), pour les actes, prestations et traitements prévus par le protocole de soins mentionné à l'article [L. 324-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742522&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L324-1 \(V\)"). | |
| 11598 | ||
| 11599 | Le directeur de l'organisme servant les prestations prend la décision prononçant la suppression de cette participation après avis du service du contrôle médical. Elle est valable pour la durée du protocole mentionné à l'article L. 324-1. | |
| 11600 | ||
| 11601 | A l'expiration de cette période, dans le cas où le malade est toujours atteint d'une ou des affections mentionnées au 3° ou au 4° de l'article L. 160-14, la durée du protocole de soins mentionnée à l'article L. 324-1 peut être prolongée et la décision d'exonération peut être renouvelée dans les mêmes conditions. | |
| 11602 | ||
| 11603 | A défaut de durée mentionnée sur le protocole, la décision indique sa propre durée. | |
| 11604 | ||
| 11605 | Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période de validité du protocole de soins, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de la suppression de sa participation. | |
| 11606 | ||
| 11607 | 11607 | ## Sous-section 2 : Procédure de fixation de la participation de l'assuré |
| 11608 | 11608 | |
| 11609 | 11609 | **Article LEGIARTI000031797333** |