Décret n°2024-1035 du 15 novembre 2024 (2024-11-18)
N
Nomoscope6b55d917bb1803e7866a732f29ff3cc6a26cffd8Version précédente : faec157b
Résumé IA
Ces changements instaurent un cadre formel de validation administrative pour les projets de parcours de soins coordonnés, obligeant les professionnels et les structures à signer des engagements de partage d'informations et à obtenir l'accord implicite ou explicite de l'Agence Régionale de Santé avant toute prise en charge financière. Les droits des citoyens évoluent vers une meilleure continuité des soins grâce à l'obligation de collaboration entre professionnels, mais leur accès au financement de ces parcours devient conditionné au respect strict de procédures de déclaration et de conformité. L'impact principal pour les usagers réside dans la sécurisation de leur suivi médical, tandis que les professionnels et structures doivent désormais se conformer à des délais de transmission et à des contrôles de conformité sous peine de perdre le financement forfaitaire.
Informations
- Gouvernement
- Barnier
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| Article LEGIARTI000050503795 L10701→10701 | ||
| 10701 | 10701 | |
| 10702 | 10702 | 3° En l'absence de respect de l'obligation mentionnée au I de l'article R. 162-128 ou lorsque l'avis rendu par la Haute Autorité de santé mentionné au II du même article est défavorable. |
| 10703 | 10703 | |
| 10704 | ## Sous-section 1 : Validation du projet de parcours | |
| 10705 | ||
| 10706 | **Article LEGIARTI000050503795** | |
| 10707 | ||
| 10708 | Le projet de parcours coordonné renforcé mentionné au IV de l'[article L. 4012-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000048673627&dateTexte=&categorieLien=cid) est signé par chaque professionnel intervenant dans le parcours ou, lorsque ce professionnel est employé par une personne morale de droit public ou privé, par son employeur, ainsi que par le représentant de la structure responsable de la coordination du parcours mentionnée au III du même article. | |
| 10709 | ||
| 10710 | Chaque signataire s'y engage à partager sans délai toute information nécessaire à la continuité et à la qualité des actions de prévention, de soin ou d'accompagnement dispensées aux bénéficiaires du parcours. | |
| 10711 | ||
| 10712 | **Article LEGIARTI000050503797** | |
| 10713 | ||
| 10714 | Lorsqu'un projet de parcours est signé par un médecin, un chirurgien-dentiste, une sage-femme, un masseur-kinésithérapeute, un pharmacien, un infirmier ou un pédicure-podologue, la structure responsable de la coordination le signale à l'ordre dont il relève. | |
| 10715 | ||
| 10716 | **Article LEGIARTI000050503799** | |
| 10717 | ||
| 10718 | Lorsqu'un signataire du projet de parcours n'est pas conventionné avec l'assurance maladie, il se déclare auprès de la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort duquel se situe le siège de la structure responsable de la coordination, afin d'obtenir un numéro d'identification. | |
| 10719 | ||
| 10720 | **Article LEGIARTI000050503801** | |
| 10721 | ||
| 10722 | Le projet de parcours signé par l'ensemble des parties est transmis par la structure responsable de la coordination à l'agence régionale de santé et à la caisse primaire d'assurance maladie dans le ressort desquels se situe son siège, au moyen d'une téléprocédure dédiée. | |
| 10723 | ||
| 10724 | Le directeur général de l'agence régionale de santé dispose d'un délai de deux mois pour valider ou s'opposer à la validation du projet de parcours. Son silence gardé au terme de ce délai vaut décision de non opposition. S'il s'oppose au projet de parcours, il notifie sa décision d'opposition à la structure responsable de la coordination et en transmet une copie à la caisse primaire d'assurance maladie. | |
| 10725 | ||
| 10726 | **Article LEGIARTI000050503803** | |
| 10727 | ||
| 10728 | Toute modification du projet de parcours donne lieu à un avenant qui est transmis à l'agence régionale de santé et à la caisse primaire d'assurance maladie dans les sept jours qui suivent cette modification. Il est validé selon les modalités prévues à l'article R. 163-134. Sous réserve du respect du délai de transmission, le forfait mentionné au I de l'article [L. 162-62 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000048673649&dateTexte=&categorieLien=cid)continue d'être pris en charge ou remboursé pendant la durée de l'examen du nouveau projet de parcours par l'agence régionale de santé. | |
| 10729 | ||
| 10730 | Toute modification de l'arrêté mentionné à l'[article R. 4012-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000050503711&dateTexte=&categorieLien=cid) qui rend nécessaire une modification du projet de parcours donne lieu à un avenant au projet de parcours respectant le délai fixé par cet arrêté modificatif. Cet avenant est transmis et validé selon les modalités prévues à l'article R. 162-134. | |
| 10731 | ||
| 10732 | **Article LEGIARTI000050503805** | |
| 10733 | ||
| 10734 | Le directeur général de l'agence régionale de santé peut demander à la structure responsable de la coordination tout document permettant de s'assurer de la conformité de l'organisation du parcours et des modalités d'intervention des professionnels avec les dispositions de l'arrêté mentionné à l'[article R. 4012-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000050503711&dateTexte=&categorieLien=cid) et avec le projet de parcours. | |
| 10735 | ||
| 10736 | Lorsqu'il constate une absence de conformité, le directeur général de l'agence régionale de santé met la structure responsable de la coordination en demeure d'y remédier dans un délai de six mois. Faute de mise en conformité dans ce délai, il décide la fin du financement par montant forfaitaire et la notifie à la structure responsable de la coordination, aux professionnels concernés ainsi qu'à la caisse primaire d'assurance maladie, qui met fin à ce mode de financement à compter de cette notification. | |
| 10737 | ||
| 10738 | ## Sous-section 2 : Conditions financières de la prise en charge ou du remboursement | |
| 10739 | ||
| 10740 | **Article LEGIARTI000050503809** | |
| 10741 | ||
| 10742 | Un parcours coordonné renforcé ne peut être pris en charge ou remboursé par l'assurance maladie que s'il est conforme aux exigences fixées par l'arrêté mentionné à l'[article R. 4012-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000050503711&dateTexte=&categorieLien=cid) et que son projet, transmis selon les modalités prévues à la sous-section 1 de la présente section, n'a pas fait l'objet d'une opposition du directeur général de l'agence régionale de santé. | |
| 10743 | ||
| 10744 | **Article LEGIARTI000050503811** | |
| 10745 | ||
| 10746 | La décision d'inclure une personne dans un parcours coordonné renforcé est prise par un professionnel exerçant dans la structure responsable de la coordination, sur la base des critères d'éligibilité fixés par l'arrêté mentionné à l'[article R. 4012-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000050503711&dateTexte=&categorieLien=cid). Lorsqu'elle est prise par un médecin de la structure ou, à défaut, validée par un médecin n'exerçant pas dans la structure, cette décision vaut, pour l'ensemble des professions mentionnées au [livre III de la quatrième partie du même code ](/affichCode.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idSectionTA=LEGISCTA000006140627&dateTexte=&categorieLien=cid)qui interviennent dans ce parcours, prescription des actes et prestations prévus par le projet de parcours et conformes au même arrêté. | |
| 10747 | ||
| 10748 | **Article LEGIARTI000050503813** | |
| 10749 | ||
| 10750 | Le montant du forfait mentionné au I de l'article [L. 162-62](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000048673649&dateTexte=&categorieLien=cid) est fixé en tenant compte de la nature et du nombre d'interventions nécessaires à la réalisation et à la coordination du parcours, dans les conditions fixées par l'arrêté mentionné à l'[article R. 4012-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000050503711&dateTexte=&categorieLien=cid), ainsi que des frais liés aux équipements nécessaires. Il est réparti entre les différentes séquences de prise en charge définies par le même arrêté. | |
| 10751 | ||
| 10752 | **Article LEGIARTI000050503815** | |
| 10753 | ||
| 10754 | Lorsqu'une séquence de prise en charge d'un bénéficiaire, prévue par l'arrêté mentionné à l'[article R. 4012-1 du code de la santé publique](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665&idArticle=LEGIARTI000050503711&dateTexte=&categorieLien=cid), est achevée, la structure responsable de la coordination transmet à l'organisme local d'assurance maladie, au moyen du téléservice de facturation de l'assurance maladie, la part du montant à verser à elle-même et à chaque professionnel intervenant. | |
| 10755 | ||
| 10756 | L'organisme local d'assurance maladie verse les sommes correspondantes à la structure responsable de la coordination ainsi qu'à chaque professionnel ou, le cas échéant, à son employeur. Elle calcule le montant de la participation de l'assuré aux frais mentionnés au 9° de l'article [L. 160-8](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid). | |
| 10757 | ||
| 10758 | **Article LEGIARTI000050503817** | |
| 10759 | ||
| 10760 | Les professionnels intervenant dans un parcours coordonné renforcé ne peuvent solliciter de paiement direct du bénéficiaire du parcours. Lorsque la participation de l'assuré aux frais mentionnés au 9° de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid)n'est pas prise en charge par un organisme d'assurance maladie complémentaire, elle est perçue et répartie par la structure responsable de la coordination. | |
| 10761 | ||
| 10762 | Aucun dépassement des montants mentionnés à l'article [R. 162-140](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000050503815&dateTexte=&categorieLien=cid) ne peut être facturé au bénéficiaire du parcours. | |
| 10763 | ||
| 10764 | **Article LEGIARTI000050503819** | |
| 10765 | ||
| 10766 | La structure responsable de la coordination recueille auprès des bénéficiaires du parcours tous les documents nécessaires à la prise en charge des montants mentionnés à l'article [R. 162-140](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000050503815&dateTexte=&categorieLien=cid) par l'organisme de sécurité sociale dont ils relèvent. | |
| 10767 | ||
| 10768 | **Article LEGIARTI000050503821** | |
| 10769 | ||
| 10770 | Par dérogation au II de l'[article R. 314-122 du code de l'action sociale et des familles](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006074069&idArticle=LEGIARTI000050506990&dateTexte=&categorieLien=id "Code de l'action sociale et des familles - art. R314-122 \(V\)"), le remboursement des soins complémentaires mentionnés à cet article et prévus dans le projet de parcours n'est pas subordonné à l'accord préalable du service du contrôle médical. | |
| 10771 | ||
| 10704 | 10772 | ## Sous-section 2 : Conventions départementales. |
| 10705 | 10773 | |
| 10706 | 10774 | **Article LEGIARTI000006747519** |
| Article LEGIARTI000050503763 L16641→16709 | ||
| 16641 | 16709 | |
| 16642 | 16710 | Lorsqu'un assuré change d'organisme gestionnaire au cours de la période d'exonération, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de cette exonération. |
| 16643 | 16711 | |
| 16712 | **Article LEGIARTI000050503763** | |
| 16713 | ||
| 16714 | La participation de l'assuré aux frais mentionnés au 9° de l'article [L. 160-8 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031669833&dateTexte=&categorieLien=cid)est supprimée : | |
| 16715 | ||
| 16716 | 1° Pour les catégories d'assurés mentionnées au I et au II de l'article [R. 160-17-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000045246491&dateTexte=&categorieLien=cid), à l'exception de la catégorie mentionnée au 2° du II ; | |
| 16717 | ||
| 16718 | 2° Dans les situations mentionnées au 1° et au 3° du III du même article. | |
| 16719 | ||
| 16644 | 16720 | ## Sous-section 2 : Procédure de fixation de la participation de l'assuré |
| 16645 | 16721 | |
| 16646 | 16722 | **Article LEGIARTI000042068582** |
| Article LEGIARTI000038035521 L2815→2815 | ||
| 2815 | 2815 | |
| 2816 | 2816 | 2° Les dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques pris en application du 18° de l'article [L. 162-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740684&dateTexte=&categorieLien=cid), à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques. |
| 2817 | 2817 | |
| 2818 | **Article LEGIARTI000038035521** | |
| 2818 | **Article LEGIARTI000050506958** | |
| 2819 | 2819 | |
| 2820 | Les garanties mentionnées à l'article [L. 871-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006745370&dateTexte=&categorieLien=cid)comprennent la prise en charge : | |
| 2820 | Les garanties mentionnées à l'[article L. 871-1 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006745370&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L871-1 \(V\)")comprennent la prise en charge : | |
| 2821 | 2821 | |
| 2822 | 1° De l'intégralité de la participation des assurés définie à l'article [R. 160-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031796188&dateTexte=&categorieLien=cid). Cette prise en charge n'est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° du même article ; | |
| 2822 | 1° De l'intégralité de la participation des assurés définie aux deux derniers alinéas du I de l'[article L. 160-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031670012&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L160-13 \(V\)")et à l'[article R. 160-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000031796188&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R160-5 \(V\)"). Cette prise en charge n'est toutefois pas obligatoire pour les prestations de santé mentionnées aux 6°, 7°, 10° et 14° de l'article R. 160-5 ; | |
| 2823 | 2823 | |
| 2824 | 2° Si le contrat, le bulletin d'adhésion ou le règlement propose cette garantie, des dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus par la convention nationale mentionnée à l'article [L. 162-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740684&dateTexte=&categorieLien=cid), dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité ; | |
| 2824 | 2° Si le contrat, le bulletin d'adhésion ou le règlement propose cette garantie, des dépassements tarifaires des médecins n'ayant pas adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée prévus par la convention nationale mentionnée à l'[article L. 162-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740684&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-5 \(V\)"), dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré à l'un des dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité ; | |
| 2825 | 2825 | |
| 2826 | 2826 | 3° Des dépenses d'acquisition des dispositifs médicaux d'optique médicale à usage individuel soumis au remboursement, dans les conditions suivantes : |
| 2827 | 2827 | |
| 2828 | ||
| 2829 | -à hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des prix fixés en application de l'article [L. 165-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741433&dateTexte=&categorieLien=cid)pour les verres et les montures appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l'article [L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid), la prestation d'appairage pour des verres d'indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre, dans les conditions définies par la liste prévue par le même article ; | |
| 2828 | -à hauteur des frais exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des prix fixés en application de l'[article L. 165-3 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741433&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L165-3 \(VT\)")pour les verres et les montures appartenant à une classe à prise en charge renforcée définie en application du deuxième alinéa de l'[article L. 165-1](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740893&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L165-1 \(VT\)"), la prestation d'appairage pour des verres d'indices de réfraction différents et le supplément applicable pour les verres avec filtre, dans les conditions définies par la liste prévue par le même article ; | |
| 2830 | 2829 | |
| 2831 | 2830 | -dans le respect des limites ci-dessous, si le contrat, le bulletin d'adhésion ou le règlement prévoit une couverture des frais exposés par l'assuré en sus de la participation mentionnée au 1° pour l'acquisition d'équipements composés de verres ou d'une monture appartenant à une classe prévue à l'article L. 165-1 autre que celles à prise en charge renforcée susmentionnée : |
| 2832 | 2831 | |
| @@ -2893,6 +2892,6 @@ b) Au maximum à 1 700 euros par aide auditive, incluant la part des dépenses p | ||
| 2893 | 2892 | |
| 2894 | 2893 | Ces garanties s'appliquent aux frais exposés pour l'acquisition d'une aide auditive par période de quatre ans dans les conditions précisées par la liste prévue à l'article L. 165-1 ; |
| 2895 | 2894 | |
| 2896 | 5° Des frais de soins dentaires prothétiques exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l'article [L. 162-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741562&dateTexte=&categorieLien=cid)ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'article [L. 162-14-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740818&dateTexte=&categorieLien=cid), pour les actes définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques ; | |
| 2895 | 5° Des frais de soins dentaires prothétiques exposés par l'assuré en sus des tarifs de responsabilité dans la limite des honoraires de facturation fixés par la convention prévue à l'[article L. 162-9 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741562&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-9 \(V\)")ou, en l'absence de convention applicable, par le règlement arbitral prévu à l'[article L. 162-14-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740818&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L162-14-2 \(V\)"), pour les actes définis par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, en fonction du service rendu et des caractéristiques esthétiques ; | |
| 2897 | 2896 | |
| 2898 | 6° Du forfait journalier des établissements hospitaliers prévu à l'article [L. 174-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741586&dateTexte=&categorieLien=cid), sans limitation de durée. | |
| 2897 | 6° Du forfait journalier des établissements hospitaliers prévu à l'[article L. 174-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006741586&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L174-4 \(V\)"), sans limitation de durée. | |