Code De La Securite Sociale

Version du 2007-05-08

N
Nomoscope
8 mai 2007 52b51159ca4b719c297a855bde94ad347ad064a1
Version précédente : 26862b05
Résumé IA

Ces changements renforcent le rôle du conseil de l'hospitalisation en lui attribuant un pouvoir de recommandation formel et des délais précis pour fixer les objectifs de dépenses, les tarifs et les conditions de prise en charge des établissements de santé. Les droits des citoyens sont impactés par une meilleure traçabilité et une encadrement plus strict des financements publics, ce qui vise à garantir la pérennité de la prise en charge des soins et la transparence des coûts hospitaliers. En pratique, cela signifie que les décisions financières régissant l'hôpital seront désormais soumises à un avis préalable plus structuré, influençant directement la qualité et l'accessibilité des prestations offertes aux assurés.

Informations

Gouvernement
de Villepin

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Article LEGIARTI000006746621 L5918→5918
59185918
59195919L'autorisation prévue à l'article L. 162-21 est accordée par une commission constituée dans chaque région et composée de fonctionnaires des services extérieurs des ministères de la santé et de la sécurité sociale, de l'économie et des finances, de l'agriculture, de représentants des caisses d'assurance maladie des travailleurs salariés, des caisses de mutualité sociale agricole et des caisses régionales d'assurance maladie et maternité des travailleurs non-salariés des professions non-agricoles ainsi que de représentants du corps médical et des établissements de soins privés.
59205920
5921**Article LEGIARTI000006746621**
5922
5923Sont prises sur recommandation du conseil de l'hospitalisation les décisions fixant :
5924
59251° Le montant des objectifs de dépenses d'assurance maladie et des dotations nationales mentionnés au I des articles L. 162-22-2 et L. 162-22-9 et à l'article L. 174-1-1 ;
5926
59272° Le montant de la dotation nationale et des dotations régionales de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnées à l'article L. 162-22-13 et la part des dotations régionales affectée à l'ensemble des mesures d'intérêt général ou à une ou plusieurs de ces missions ainsi que les critères d'attribution aux établissements ;
5928
59293° Les éléments de tarification mentionnés au I de l'article L. 162-22-3 et aux 1° à 3° du I de l'article L. 162-22-10 ;
5930
59314° Les tarifs de responsabilité des établissements de santé mentionnés au e de l'article L. 162-22-6 ;
5932
59335° La classification des prestations mentionnées aux articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 ;
5934
59356° La liste et les conditions dans lesquelles certaines spécialités pharmaceutiques et certains produits et prestations peuvent faire l'objet d'une prise en charge en sus des prestations d'hospitalisation mentionnée à l'article L. 162-22-7 ;
5936
59377° La liste des structures, des programmes et des actions ainsi que des actes et produits pris en charge par la dotation nationale de financement des missions d'intérêt général et d'aide à la contractualisation mentionnée à l'article L. 162-22-13.
5938
59215939**Article LEGIARTI000006746622**
59225940
59235941Un décret rendu sur le rapport du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé de la santé et du ministre chargé de l'agriculture détermine les conditions à remplir par les établissements autorisés et les obligations imposées à ces établissements pour l'exercice du contrôle médical des assurances sociales. Il précise également la composition de la commission régionale prévue à l'article R. 162-22 ainsi que la procédure applicable à la délivrance des autorisations.
59245942
59255943Il peut être fait appel des décisions de la commission régionale devant une commission nationale, dont la composition et les règles de procédure sont fixées par le même décret.
59265944
5945**Article LEGIARTI000006746623**
5946
5947Les recommandations relatives aux décisions mentionnées aux 1° à 4° de l'article R. 162-22 sont transmises aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale au plus tard le 15 décembre de l'année précédant celle pour laquelle s'appliquent les décisions en cause. A défaut de recommandation, ces décisions sont transmises pour avis au conseil de l'hospitalisation qui dispose d'un délai de dix jours pour se prononcer.
5948
5949Les recommandations relatives aux décisions mentionnées aux 5° et 7° du même article sont formulées par le conseil de l'hospitalisation de sa propre initiative ou sur saisine préalable des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale le sollicitent. Dans ce cas, le conseil dispose d'un délai d'un mois pour formuler ses recommandations.
5950
59275951**Article LEGIARTI000006746624**
59285952
59295953L'autorité administrative mentionnée au 1° de l'article L. 162-23 est le commissaire de la République du département.
59305954
5955**Article LEGIARTI000006746625**
5956
5957Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent saisir le conseil de l'hospitalisation pour avis sur les principes généraux mentionnés au 3° de l'article L. 182-2-3 relatifs aux inscriptions d'actes et prestations prévus à l'article L. 162-1-7. Le conseil dispose d'un délai d'un mois pour rendre son avis.
5958
59315959**Article LEGIARTI000006746627**
59325960
59335961Les conventions prévues par l'article L. 162-22 sont conclues entre les établissements privés de soins mentionnés par cet article, d'une part, et les caisses régionales d'assurance maladie des travailleurs salariés, les caisses mutuelles régionales d'assurance maladie et maternité des travailleurs non salariés des professions non agricoles et les caisses de mutualité sociale agricole, d'autre part ; ces conventions peuvent être conclues conjointement par les caisses intéressées.
59345962
5963**Article LEGIARTI000006746628**
5964
5965Le conseil de l'hospitalisation peut demander aux établissements publics rattachés aux ministères chargés de la santé et de la sécurité sociale toute étude ou évaluation qu'il estime utile à l'accomplissement de ses missions et peut également entendre toute personne qualifiée de son choix, notamment les représentants des fédérations des établissements de santé.
5966
59355967**Article LEGIARTI000006746632**
59365968
59375969Les établissements de santé privés sont classés compte tenu de leur nature, de leur valeur technique et de leurs qualités de confort et d'accueil. Les critères de classement sont déterminés par un arrêté conjoint du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé de la santé et du ministre chargé du budget, après avis du comité national des contrats d'établissements privés visé à l'article R. 162-39.
Article LEGIARTI000006747553 L6000→6032
60006032
60016033Par dérogation aux dispositions de l'article L. 162-20, lorsqu'un assuré social choisit, pour des raisons de convenances personnelles, un établissement de soins dont le tarif de responsabilité est supérieur à celui de l'établissement public ou privé, selon le cas, le plus proche de sa résidence et dans lequel il est susceptible de recevoir les soins appropriés à son état, la caisse primaire d'assurance maladie à laquelle il est affilié ne participe aux frais de séjour exposés par l'assuré que dans la limite du tarif de responsabilité fixé pour ce dernier établissement. Lors de la prise en charge, la caisse primaire avise l'assuré des conditions particulières dans lesquelles les frais de séjour exposés seront remboursés.
60026034
6035**Article LEGIARTI000006747553**
6036
6037En vue de la préparation du projet de loi de financement de la sécurité sociale, le conseil de l'hospitalisation mentionné à l'article L. 162-21-2 du présent code transmet chaque année, au plus tard le 15 juin, aux ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale une proposition sur le montant des sous-objectifs de l'objectif national de dépenses d'assurance maladie relatifs aux dépenses des établissements de santé.
6038
6039Il leur transmet également un rapport d'activité.
6040
60036041**Article LEGIARTI000006747554**
60046042
60056043Le tarif de responsabilité des caisses, prévu au c du 2° de l'article L. 162-23, ne peut être supérieur au tarif le plus élevé appliqué dans l'un des établissements de soins les plus proches, publics, privés assimilés ou privés recevant des bénéficiaires de l'aide sociale *montant maximum*.
60066044
60076045En ce qui concerne les cliniques situées dans les stations de cure pour tuberculeux, le tarif de responsabilité des caisses, prévu à l'article L. 162-24 ne peut, pour l'ensemble des frais de séjour et des frais médicaux ou pharmaceutiques, excéder le prix de journée du sanatorium public le plus proche.
60086046
6047**Article LEGIARTI000006747555**
6048
6049Les ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale peuvent demander l'avis du conseil de l'hospitalisation sur tout dossier portant sur la politique de financement des établissements de santé.
6050
6051Ils transmettent au conseil les rapports et études que celui-ci estime utiles à l'accomplissement de ses missions, notamment les rapports semestriels de l'observatoire économique de l'hospitalisation publique et privée, ainsi que les avis du comité d'alerte sur l'évolution des dépenses de l'assurance maladie.
6052
60096053**Article LEGIARTI000006747557**
60106054
60116055Sont exclus de tous les forfaits mentionnés à l'article R. 162-31, à l'exception des éléments mentionnés aux a et b ci-dessous pour ceux des établissements mentionnés à l'article 24 de l'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et privée, et font l'objet d'une rémunération distincte :
Article LEGIARTI000006735273 L854→854
854854
855855## Paragraphe 1 : SNCF.
856856
857**Article LEGIARTI000006735273**
857**Article LEGIARTI000006735274**
858858
859Les taux utilisés pour le calcul de la cotisation versée par la Société nationale des chemins de fer français à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au titre de ses agents en activité, sont ceux de la cotisation due au titre de l'emploi des salariés placés sous le régime général pour les prestations en nature des assurances maladie, maternité et invalidité.
859Les taux utilisés pour le calcul de la cotisation versée par la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la Société nationale des chemins de fer français à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés, au titre de ses affiliés en activité, sont ceux de la cotisation due au titre de l'emploi des salariés placés sous le régime général pour les prestations en nature des assurances maladie, maternité et invalidité.
860860
861861Cette cotisation est assise sur les éléments de rémunération suivants : traitement mensuel, complément de traitement et éléments correspondants du treizième mois, primes de travail, indemnités ou gratifications diverses attribuées en raison des conditions particulières de travail. Cette cotisation est calculée pour partie dans la limite du plafond prévu en application de l'article L. 241-3, pour partie sur la totalité des éléments de rémunération ci-dessus.
862862
863Le taux utilisé pour le calcul de la cotisation versée par la Société nationale des chemins de fer français à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés au titre de ses retraités, à l'exclusion de ceux qui relèvent d'un autre régime d'assurance maladie, est fixé à 3 p. 100 du montant des pensions de retraites, dans la limite du plafond prévu ci-dessus.
863Le taux utilisé pour le calcul de la cotisation versée par la Société nationale des chemins de fer français à la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés au titre de ses retraités, à l'exclusion de ceux qui relèvent d'un autre régime d'assurance maladie, est fixé à 3 % du montant des pensions de retraites, dans la limite du plafond prévu ci-dessus.
864864
865865Les taux définis ci-dessus subissent un abattement correspondant à la part de cotisations affectée dans le régime général aux fonds nationaux de la gestion administrative, du contrôle médical et de l'action sanitaire et sociale.
866866
867**Article LEGIARTI000006735276**
867**Article LEGIARTI000006735277**
868868
869869Le montant des prestations en nature des assurances maladie, maternité et invalidité prévues au livre III remboursées par la caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés est déterminé dans les conditions ci-après :
870870
8711°) prestations en nature versées par la caisse de prévoyance de la Société nationale des chemins de fer français pour le compte du régime général :
8711°) prestations en nature versées par la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la Société nationale des chemins de fer français pour le compte du régime général :
872872
873Pour les différentes catégories de prestations et pour chacun des deux régimes, il est établi un taux moyen pondéré de remboursement égal au rapport entre le montant des prestations effectivement servies et le montant des dépenses ouvrant droit à prestations calculé sur la base de 100 p. 100 des tarifs.
873Pour les différentes catégories de prestations et pour chacun des deux régimes, il est établi un taux moyen pondéré de remboursement égal au rapport entre le montant des prestations effectivement servies et le montant des dépenses ouvrant droit à prestations calculé sur la base de 100 % des tarifs.
874874
875Ces taux, R pour le régime général, R' pour le régime spécial de la Société nationale des chemins de fer français, sont calculés à partir des résultats statistiques annuels des dépenses de prestations.
875Ces taux, R pour le régime général, R'pour le régime spécial de la Société nationale des chemins de fer français, sont calculés à partir des résultats statistiques annuels des dépenses de prestations.
876876
877Les dépenses réelles de la caisse de prévoyance pour chaque catégorie de prestations sont affectées de coefficients respectivement égaux aux valeurs correspondantes du rapport R/R'.
877Les dépenses réelles de la caisse de prévoyance et de retraite pour chaque catégorie de prestations sont affectées de coefficients respectivement égaux aux valeurs correspondantes du rapport R/ R'.
878878
879Le montant du remboursement est égal à la somme des résultats partiels ainsi obtenus ;
879Le montant du remboursement est égal à la somme des résultats partiels ainsi obtenus ;
880880
8818812°) dépenses remboursées au titre des soins médicaux et paramédicaux dispensés par la Société nationale des chemins de fer français aux agents en activité :
882882
883La caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés rembourse à la Société nationale des chemins de fer français, dans la limite de la couverture prévue au premier alinéa de l'article L. 134-3, la fraction des dépenses de ses services médicaux qui correspond à l'importance relative de la médecine de soins par rapport à l'ensemble des activités de ces services.
883La caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés rembourse à la caisse de prévoyance et de retraite du personnel de la Société nationale des chemins de fer français, dans la limite de la couverture prévue au premier alinéa de l'article [L. 134-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006740159&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L134-3 \(V\)"), la fraction des dépenses des services médicaux de la Société nationale des chemins de fer français qui correspond à l'importance relative de la médecine de soins par rapport à l'ensemble des activités de ces services.
884884
885885Le pourcentage des dépenses de fonctionnement des services médicaux de la Société nationale des chemins de fer français permettant d'obtenir le montant des sommes remboursées en application de l'alinéa qui précède est fixé par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, du ministre chargé des transports et du ministre chargé du budget.
886886