Version du 1995-04-02
N
Nomoscope4af5c09bf6c2be8d5738dcf7546152929f7e03c7Version précédente : 88c9d148
Résumé IA
Ces changements modernisent et élargissent le régime local d'assurance maladie de l'Alsace-Moselle en le définissant comme un système obligatoire et complémentaire capable de couvrir les restes à charge et le forfait journalier, tout en précisant sa gouvernance par un conseil d'administration paritaire. Les droits des assurés sont renforcés par une meilleure prise en charge financière de leurs frais de santé et une participation accrue des syndicats et de la mutualité à la gestion du régime. Pour les citoyens, cela se traduit par une sécurité sociale locale plus robuste et mieux structurée, garantissant une protection sociale renforcée dans les départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle.
Informations
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| Article LEGIARTI000006736474 L70→70 | ||
| 70 | 70 | |
| 71 | 71 | Bénéficient de la prise en charge des indemnités journalières prévues au 5° de l'article L. 321-1 les assurés sociaux auxquels a été accordée une prise en charge pour cure thermale, après accord préalable de l'organisme d'assurance maladie dont ils relèvent, lorsque le total des ressources mensuelles de toute nature de l'assuré, de son conjoint ou de la personne vivant maritalement avec lui, de ses enfants à charge et de ses ascendants vivant au foyer de manière habituelle et se trouvant au moins en partie à la charge de l'assuré est inférieur au montant du plafond mensuel prévu par l'article L. 241-3, ce chiffre étant majoré de 50 p. 100 pour le conjoint ou la personne vivant maritalement avec l'assuré et de 50 p. 100 pour chacun de ses enfants, des ascendants et des autres ayants droit à charge au sens des dispositions des articles L. 161-14 et L. 313-3. |
| 72 | 72 | |
| 73 | ## Chapitre 5 : Dispositions particulières aux départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. | |
| 73 | ## Section 1 : Dispositions générales relatives au régime local d'assurance maladie du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle | |
| 74 | 74 | |
| 75 | **Article LEGIARTI000006736474** | |
| 75 | **Article LEGIARTI000006736475** | |
| 76 | 76 | |
| 77 | Les honoraires dus pour les soins donnés dans un dispensaire sont payés directement par la caisse au dispensaire sous réserve de l'acquittement par l'assuré au dispensaire de la participation à sa charge. | |
| 77 | Le régime local d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle, régime obligatoire et complémentaire du régime général, assure à ses bénéficiaires des prestations légales servies en complément du régime général en application des 1°, 2° et 4° de l'article L. 321-1 pour couvrir tout ou partie de la participation laissée à la charge de l'assuré conformément à l'article R. 322-1. Il peut prendre en charge tout ou partie du forfait journalier institué à l'article L. 174-4. | |
| 78 | 78 | |
| 79 | **Article LEGIARTI000006736476** | |
| 79 | **Article LEGIARTI000006736477** | |
| 80 | 80 | |
| 81 | Sous réserve des cas où, par application de l'article L. 322-3 et des textes pris pour son application, l'assuré en est exonéré, la participation aux frais pharmaceutiques et aux autres mentionnés aux articles L. 162-6, L. 162-9, L. 162-14, L. 162-16, L. 162-17, L. 164-1 et L. 314-1 est fixée à 10 p. 100. | |
| 81 | Le régime local peut disposer, dans les conditions prévues par le code de la mutualité, des dons et legs qu'il a reçus. | |
| 82 | 82 | |
| 83 | **Article LEGIARTI000006736478** | |
| 83 | **Article LEGIARTI000006736479** | |
| 84 | 84 | |
| 85 | En cas d'hospitalisation dans un établissement public, le montant des frais d'hospitalisation, y compris les honoraires médicaux, est réglé directement par la caisse à l'établissement de soins suivant le tarif fixé pour les malades payants de la catégorie à laquelle appartient l'assuré et sous déduction, s'il y a lieu, de la participation de celui-ci. | |
| 85 | Le régime local est administré par un conseil d'administration comprenant : | |
| 86 | 86 | |
| 87 | Sous les réserves prévues à l'article D. 325-2 ci-dessus, les caisses de sécurité sociale peuvent instituer une participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation et aux honoraires médicaux sans que cette participation puisse dépasser 10 p. 100 du montant desdits frais et honoraires. Cette participation est payée par l'assuré à l'établissement. | |
| 87 | 1° Membres délibérants : | |
| 88 | 88 | |
| 89 | **Article LEGIARTI000006736482** | |
| 89 | \- vingt et un représentants des assurés sociaux désignés par les unions interprofessionnelles départementales du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle des organisations syndicales nationales de salariés représentatives visées au 1° de l'article L. 221-3 ; | |
| 90 | 90 | |
| 91 | En cas d'hospitalisation dans un établissement privé, les frais d'hospitalisation, ainsi que le tarif de responsabilité de la caisse, sont fixés par convention entre celle-ci et l'établissement. | |
| 91 | Un arrêté pris par le préfet de la région Alsace détermine la répartition des sièges entre les représentants des assurés sociaux en fonction du nombre de sièges obtenus dans les trois départements susvisés lors des dernières élections générales des administrateurs des caisses primaires d'assurance maladie ou, le cas échéant, des dernières élections, à la représentation proportionnelle avec application de la règle du plus fort reste ; | |
| 92 | 92 | |
| 93 | La convention fixe également les modalités de règlement de ces frais. Sous les réserves prévues à l'article D. 325-2, la participation de l'assuré est fixé à 10 p. 100 ; elle est versée directement par l'assuré à l'établissement. | |
| 93 | \- une personne qualifiée appartenant à une organisation de salariés désignée par le préfet de région ; | |
| 94 | ||
| 95 | \- un représentant de la mutualité désigné par la Fédération nationale de la mutualité française. | |
| 96 | ||
| 97 | 2° Membres consultatifs : | |
| 98 | ||
| 99 | \- un représentant des associations familiales désigné par l'Union nationale des associations familiales ; | |
| 100 | ||
| 101 | \- un médecin-conseil désigné par le médecin-conseil régional du régime général de sécurité sociale de la région de Strasbourg ; | |
| 102 | ||
| 103 | \- le directeur et l'agent comptable du régime local. | |
| 104 | ||
| 105 | 3° Trois représentants des employeurs désignés par les unions départementales du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle assistent également au conseil d'administration. | |
| 106 | ||
| 107 | Le directeur et l'agent comptable du régime local assistent également aux séances du conseil d'administration et des commissions créées par celui-ci. | |
| 108 | ||
| 109 | Le président du conseil d'administration est élu par les membres délibérant au scrutin secret aux premier et deuxième tours de scrutin, à la majorité absolue des suffrages exprimés, exclusion faite des bulletins blancs ou nuls, au troisième tour à la majorité relative des suffrages exprimés et, en cas de partage des voix, au bénéfice de l'âge. Il est élu pour la durée du mandat des administrateurs. | |
| 110 | ||
| 111 | Les membres du conseil d'administration sont nommés par arrêté du préfet de région pour une durée de six ans renouvelable. | |
| 112 | ||
| 113 | ## Section 2 : Conseil d'administration | |
| 114 | ||
| 115 | **Article LEGIARTI000006736483** | |
| 116 | ||
| 117 | Le conseil d'administration : | |
| 118 | ||
| 119 | 1° Etablit le règlement intérieur du conseil d'administration. Le règlement intérieur est soumis pour approbation au préfet de région ; | |
| 120 | ||
| 121 | 2° Désigne le directeur et l'agent comptable du régime local, choisis parmi les agents en activité des caisses primaires d'assurance maladie des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin, de la Moselle, de la caisse régionale d'assurance maladie d'Alsace-Moselle ou de la caisse régionale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés de Strasbourg, occupant respectivement des fonctions de directeur ou d'agent comptable ; | |
| 122 | ||
| 123 | 3° Peut créer une ou des commissions consultatives dont il définit la composition et les missions ; | |
| 124 | ||
| 125 | 4° Détermine la liste des prestations prises en charge par le régime ainsi que leurs taux de remboursement conformément aux dispositions prévues aux articles D. 325-6 et D. 325-7 ; | |
| 126 | ||
| 127 | 5° Fixe les taux des cotisations mentionnées aux premier et second alinéas de l'article L. 242-13 dans la limite d'une fourchette de 0,75 p. 100 à 2,5 p. 100 ; | |
| 128 | ||
| 129 | 6° Détermine la nature des avantages vieillesse et des autres revenus de remplacement à soumettre à cotisations et les exonérations accordées en cas d'insuffisance de ressources ; | |
| 130 | ||
| 131 | 7° Fixe le montant du prélèvement d'équilibre sur les cotisations à la charge des bénéficiaires du régime local, constituant les recettes du fonds de gestion administrative visé au b de l'article D. 325-10 ; | |
| 132 | ||
| 133 | 8° Arrête les comptes annuels de résultats présentés par l'agent comptable ; | |
| 134 | ||
| 135 | 9° Délibère au moins deux fois par an sur les prévisions financières du régime ; | |
| 136 | ||
| 137 | 10° Prend les mesures nécessaires pour assurer l'équilibre financier du régime dans les conditions fixées à l'article D. 325-12 ; | |
| 138 | ||
| 139 | 11° Se prononce sur le rapport annuel d'activité présenté par le directeur ainsi que sur les projets de loi et de règlement intéressant les matières de sa compétence. | |
| 140 | ||
| 141 | **Article LEGIARTI000006736489** | |
| 142 | ||
| 143 | Les délibérations du conseil d'administration sont soumises au contrôle du préfet de région. Elles lui sont transmises dans les dix jours à compter du jour de la délibération. | |
| 144 | ||
| 145 | Toute délibération contraire à la législation en vigueur et susceptible de porter atteinte à l'équilibre financier du régime local peut être annulée par le préfet de région dans un délai d'un mois à compter du jour de sa réception. | |
| 146 | ||
| 147 | Le préfet de région peut, en cas d'irrégularités graves, de mauvaise gestion ou de carence du conseil d'administration, suspendre ou dissoudre le conseil et nommer un administrateur provisoire. | |
| 148 | ||
| 149 | ## Section 3 : Prestations prises en charge par le régime local | |
| 150 | ||
| 151 | **Article LEGIARTI000006736490** | |
| 152 | ||
| 153 | Le régime local peut prendre en charge, selon les taux qu'il détermine et sous réserve des dispositions de l'article D. 325-7 : | |
| 154 | ||
| 155 | 1° La participation laissée à la charge de l'assuré en application de l'article L. 322-2 ; | |
| 156 | ||
| 157 | 2° Tout ou partie du forfait journalier mentionné à l'article L. 174-4, pour tout ou partie du séjour hospitalier, selon des modalités qu'il détermine. | |
| 158 | ||
| 159 | **Article LEGIARTI000006736491** | |
| 160 | ||
| 161 | I. - Sous réserve des cas où, par application de l'article L. 322-3 et du premier alinéa de l'article R. 322-1, l'assuré en est exonéré, la participation de l'assuré aux frais de soins ambulatoires mentionnés au chapitre II du titre VI du livre Ier du code de la sécurité sociale et aux frais mentionnés aux articles L. 314-1 et L. 321-1 (2°) est au minimum égale à 10 p. 100. | |
| 162 | ||
| 163 | La prise en charge par le régime local est calculée sur la base des tarifs pris en application du chapitre II du titre VI du livre Ier et des articles L. 314-1 et L. 322-5. | |
| 164 | ||
| 165 | II. - Le conseil d'administration peut instituer une participation de l'assuré aux frais d'hospitalisation. Cette participation est acquittée par l'assuré directement auprès de l'établissement. | |
| 166 | ||
| 167 | **Article LEGIARTI000006736493** | |
| 168 | ||
| 169 | En cas d'hospitalisation dans un établissement public ou privé conventionné, le montant des frais d'hospitalisation à la charge du régime local est réglé directement à l'établissement de soins. | |
| 170 | ||
| 171 | ## Section 4 : Dispositions relatives à la gestion du risque maladie maternité et des fonds du régime local | |
| 172 | ||
| 173 | **Article LEGIARTI000006736494** | |
| 174 | ||
| 175 | Les opérations de recettes et de dépenses du régime local font l'objet d'une gestion distincte de celle du régime général. | |
| 176 | ||
| 177 | **Article LEGIARTI000006736495** | |
| 178 | ||
| 179 | Le régime local d'assurance maladie comporte les fonds ci-après : | |
| 180 | ||
| 181 | a) Un fonds de l'assurance maladie ; | |
| 182 | ||
| 183 | Les recettes du fonds de l'assurance maladie sont constituées par le produit des cotisations prévues à l'article L. 242-13, par les majorations de retard, par les produits des recours contre tiers exercés en application de l'article L. 376-1 et par les revenus des disponibilités du fonds de réserve. Elles sont encaissées par les unions de recouvrement des cotisations de sécurité sociale et d'allocations familiales. | |
| 184 | ||
| 185 | Les dépenses du fonds sont constituées par les prestations visées à l'article D. 325-4 (4°). La liquidation des prestations servies par le régime local est assurée par les caisses primaires d'assurance maladie auxquelles sont affiliés les bénéficiaires du régime local ; | |
| 186 | ||
| 187 | b) Un fonds de gestion administrative comportant, en dépenses, les frais de fonctionnement du régime local et alimenté, en recettes, par un prélèvement d'équilibre sur les cotisations. Ce fonds rémunère les services rendus au régime local par les organismes du régime général ; | |
| 188 | ||
| 189 | c) Un fonds de réserve. | |
| 190 | ||
| 191 | **Article LEGIARTI000006736497** | |
| 192 | ||
| 193 | En fin d'exercice, après l'attribution des dotations prévues à l'article [D. 325-10](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006736495&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. D325-10 \(V\)"), le conseil d'administration affecte au fonds de réserve le solde disponible du fonds de l'assurance maladie. | |
| 194 | ||
| 195 | ## Section 5 : Règles relatives à l'équilibre financier du régime local | |
| 196 | ||
| 197 | **Article LEGIARTI000006736498** | |
| 198 | ||
| 199 | Lorsque au 1er octobre les prévisions financières de l'agent comptable, pour l'exercice en cours, font apparaître que le fonds de réserve est inférieur à 8 p. 100 des prestations versées l'année précédente, le conseil d'administration doit, avant le 15 décembre, prendre les mesures nécessaires au rétablissement de l'équilibre financier et à la reconstitution du fonds de réserve. | |
| 200 | ||
| 201 | Le conseil d'administration peut : | |
| 202 | ||
| 203 | I.-Modifier la liste des prestations prises en charge par le régime ou un ou les taux de prise en charge mentionnés à l'article [D. 325-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006736490&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. D325-6 \(V\)"). | |
| 204 | ||
| 205 | II.-Fixer les taux des cotisations mentionnées à l'article [L. 242-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742008&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L242-13 \(V\)")dans les conditions déterminées au 5° de l'article [D. 325-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006736482&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. D325-4 \(V\)") et, au-delà du taux de 2,5 p. 100 prévu à cet article, proposer au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget un relèvement du ou des taux de cotisations mises à la charge des bénéficiaires du régime local en application de l'article L. 242-13. | |
| 206 | ||
| 207 | **Article LEGIARTI000006736499** | |
| 208 | ||
| 209 | Lorsque, à la clôture des comptes, un déficit est constaté et que les mesures prises conformément aux dispositions de l'article précédent ne paraissent pas de nature à rétablir l'équilibre financier pour l'exercice suivant et à reconstituer le fonds de réserve à hauteur des 8 p. 100 des prestations versées l'année précédente, le préfet de région saisit le ministre chargé de la sécurité sociale et le ministre chargé du budget, qui prennent au lieu et place du conseil d'administration les mesures réglementaires nécessaires. | |
| 210 | ||
| 211 | **Article LEGIARTI000006736500** | |
| 212 | ||
| 213 | Lorsque le fonds de réserve est supérieur au seuil de 20 p. 100 des prestations versées l'année précédente, le conseil d'administration peut, pour les cotisations mentionnées à l'article L. 242-13, diminuer les taux de cotisations mentionnés à l'article [L. 242-13 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742008&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L242-13 \(V\)")dans la limite du seuil de 0,75 p. 100 prévu au 5° de l'article [D. 325-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006736482&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. D325-4 \(V\)"). Il peut également proposer au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé du budget une diminution du ou des taux de cotisations mises à la charge des bénéficiaires du régime local, en application de l'article L. 242-13 en deçà du seuil de 0,75 p. 100. | |
| 214 | ||
| 215 | **Article LEGIARTI000006736501** | |
| 216 | ||
| 217 | Les règles d'organisation et de gestion des caisses d'assurance maladie du régime général sont applicables au régime local, sous réserve des dispositions particulières prévues par le présent texte. | |
| 94 | 218 | |
| 95 | 219 | ## Section 3 : Prestations en espèces. |
| 96 | 220 | |
| Article LEGIARTI000006736133 L996→996 | ||
| 996 | 996 | |
| 997 | 997 | Le livre Ier du code de la sécurité sociale et les articles [R. 243-35](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006748822&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R243-35 \(V\)"), [R. 244-4](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749084&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R244-4 \(V\)"), [R. 244-5](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006749088&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R244-5 \(V\)"), et [R. 244-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006748864&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. R244-6 \(V\)") sont applicables aux cotisations prévues par le deuxième alinéa de l'article [L. 242-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742008&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L242-13 \(V\)"). |
| 998 | 998 | |
| 999 | **Article LEGIARTI000006736133** | |
| 999 | **Article LEGIARTI000006736134** | |
| 1000 | 1000 | |
| 1001 | 1001 | La cotisation d'assurance maladie prévue par le deuxième alinéa de l'article L. 242-13 est précomptée sur : |
| 1002 | 1002 | |
| Article LEGIARTI000006736136 L1004→1004 | ||
| 1004 | 1004 | |
| 1005 | 1005 | \- les avantages de retraite des bénéficiaires du régime local d'assurance maladie mentionnés à l'article D. 711-6 donnant lieu à cotisation d'assurance maladie en application de l'article L. 711-2 (2°). |
| 1006 | 1006 | |
| 1007 | Le taux de cette cotisation est fixé à 1 p. 100 pour les avantages de retraite servis entre le 1er janvier 1994 et le 31 décembre 1994. | |
| 1008 | ||
| 1009 | 1007 | **Article LEGIARTI000006736136** |
| 1010 | 1008 | |
| 1011 | 1009 | Les cotisations prévues par le deuxième alinéa de l'article [L. 242-13](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742008&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L242-13 \(V\)"), dues par les bénéficiaires du régime local d'assurance maladie mentionnés à l'article [D. 711-6](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006738808&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. D711-6 \(V\)"), sont recouvrées selon les règles applicables aux cotisations d'assurance maladie dues par les intéressés au régime général en application de l'article [L. 711-2](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006744285&dateTexte=&categorieLien=cid "Code de la sécurité sociale. - art. L711-2 \(V\)") (2°). |
| Article LEGIARTI000006736411 L1014→1012 | ||
| 1014 | 1012 | |
| 1015 | 1013 | Les exonérations prévues par le deuxième alinéa de l'article L. 242-13 sont accordées dans les conditions et selon les modalités fixées par les articles D. 242-9 à D. 242-11. |
| 1016 | 1014 | |
| 1017 | **Article LEGIARTI000006736411** | |
| 1018 | ||
| 1019 | Les taux des cotisations fixés par les articles D. 242-3 à D. 242-5 et D. 242-7 sont applicables aux rémunérations ou gains versés aux salariés ou assimilés des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. | |
| 1015 | **Article LEGIARTI000006736412** | |
| 1020 | 1016 | |
| 1021 | En outre, le taux de la cotisation d'assurance maladie correspondant aux avantages particuliers applicables aux assurés des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle est fixé à 1,5 p. 100 à la charge du salarié. | |
| 1017 | Les taux des cotisations fixés par les articles D. 242-3 à D. 242-5 et D. 242-7 sont applicables aux rémunérations ou gains versés aux salariés ou assimilés des départements du Haut-Rhin, du Bas-Rhin et de la Moselle. | |
| 1022 | 1018 | |
| 1023 | 1019 | ## Sous-section 5 : Dispositions communes - Dispositions diverses. |
| 1024 | 1020 | |