Code De La Securite Sociale

Version du 2011-06-27

N
Nomoscope
27 juin 2011 45ccccc9107c86ca04089a6d527e1bc4868574bd
Version précédente : 4bf9c83b
Résumé IA

Ces changements imposent aux organismes d'assurance, mutuelles et institutions de prévoyance d'établir des états statistiques précis (E 1 et E 2) détaillant le nombre de personnes couvertes et les montants de primes et prestations par type de garantie. Ils ne modifient pas directement les droits individuels des citoyens, mais renforcent la transparence et le contrôle de l'État sur le fonctionnement de la protection sociale complémentaire. Pour les assurés, cela garantit une meilleure traçabilité des données de couverture et une surveillance accrue de la santé financière des organismes qui les protègent.

Informations

Gouvernement
Fillon III

Ce qui a changé 2 fichiers +185 -211

Article LEGIARTI000023458824 L5170→5170
51705170Alsace-Moselle | Moselle, Bas-Rhin, Haut-Rhin.
51715171Midi-Pyrénées | Ariège, Aveyron, Haute-Garonne, Gers, Lot, Hautes-Pyrénées, Tarn, Tarn-et-Garonne.
51725172
5173**Article LEGIARTI000023458824**
5173**Article LEGIARTI000023927835**
5174
5175Eléments statistiques relatifs à la protection sociale complémentaire
5176
5177Etat E 1 : personnes assurées, couvertes
5178
5179et bénéficiaires par type de garanties
5180
5181Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 1 personnes assurées, couvertes et bénéficiaires par type de garanties :
5182
5183Les entreprises d'assurance pratiquant des opérations visées aux 1° et 2° de l'article L. 310-1 du code des assurances et celles pratiquant des opérations relevant de la branche 16 a) définie à l'article R. 321-1 du code des assurances :
5184
5185\- les mutuelles et unions ;
5186
5187\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance.
5188
5189Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5190
5191Vous pouvez consulter le modèle dans le JO n° 100 du 29/04/2011 texte numéro 16
5192
5193(1) Garanties individuelles et garanties collectives au sens des catégories et sous-catégories comptables de l'état C 1. Pour les mutuelles, y compris celles des mutuelles substituées. (2) Les personnes assurées : pour les mutuelles, les membres participants visés dans l'article L. 114-1 du code de la mutualité (y compris ceux des mutuelles substituées) ; pour les institutions de prévoyance, les membres participants visés dans les premier et deuxième alinéas de l'article L. 931-3 du code de la sécurité sociale ; pour les sociétés d'assurance, en individuel, les assurés visés dans l'article L. 112-4 du code des assurances et, en collectif, les adhérents visés dans l'article L. 141-1 du code des assurances. Les personnes couvertes : les personnes assurées et leurs ayants droit. (3) Importance des opérations prises en compte dans ce tableau en pourcentage des primes nettes totales (ligne 22, état E 2). Ne concerne que les organismes pour lesquels les données par type de garanties ne sont pas centralisées et ne sont que partiellement disponibles (remontées des données non exhaustives des courtiers d'assurance). Pour les autres organismes, les taux doivent être en théorie égaux à 100 %. (4) Ensemble des garanties frais de soins prises en compte dans les catégories 201, 211 et 213 de l'état C 4 défini en annexe à l'article A 344-10 du code des assurances et en annexe à l'article A 931-11-7 du code de la sécurité sociale, et sous les codifications 201, 203, 211 et 213 de l'état C 4 défini en annexe à l'article A 114-5 du code de la mutualité. Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. (5) Ensemble des garanties autres dommages corporels - hors contrats emprunteurs prises en compte dans les catégories 202, 212 et 214 de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances, en annexe à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale, et en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité. Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. (6) Les contrats emprunteurs (garanties au titre de l'invalidité-incapacité : garanties au titre du décès ; garanties au titre de la perte d'emploi) sont exclus du décompte. (7) Cf. article L. 341-4 du code de la sécurité sociale. (8) Maintien de couverture sans condition de période probatoire ni d'examen ou questionnaire médicaux pour les anciens salariés, cf. article de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989. (9) Hors contrats d'épargne qui prévoient une option dépendance en cas de sortie sous forme de rente, mais dont l'option n'est pas souscrite. (10) Garanties des catégories comptables 20/21 non comptabilisées dans les autres rubriques de façon à couvrir l'intégralité des garanties enregistrées dans les catégories comptables 20/21 - hors contrats emprunteurs. (11) Cf. article L. 341-4 du code de la sécurité sociale, troisième alinéa : invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. (12) Sont incluses dans cette ligne les garanties obsèques . (13) Nombre de bénéficiaires pour la retraite supplémentaire : bénéficiaires de prestations en rentes viagères et en rentes versées en une seule fois (VFU), de sorties en capital et de rachats. (14) Dont REPMA, ancien PER Balladur , et autres régimes de retraite supplémentaire ne pouvant pas être comptabilisés comme articles 39, 82 ou 83. (15) Le total AVEC double compte correspond au nombre de garanties proposées tandis que le total SANS double compte correspond au nombre de contrats ou personnes couvertes. Ainsi, une personne cotisant pour deux types de garanties (par exemple, pour frais de soins et pour invalidité-incapacité , sera comptée deux fois avec double compte, alors qu'elle ne sera comptée qu'une seule fois sans double compte).
5194
5195Etat E 2 : primes et prestations par type de garanties
5196
5197Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 2 primes et charges de prestations par type de garanties :
5198
5199\- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations visées aux 1° et 2° de l'article L. 310-1 du code des assurances et celles pratiquant des opérations relevant de la branche 16 a) définie à l'article R. 321-1 du code des assurances ;
5200
5201\- les mutuelles et leurs unions ;
5202
5203\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance.
5204
5205Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5206
5207Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
5208
5209Vous pouvez consulter le modèle dans le JO n° 100 du 29/04/2011 texte numéro 16
5210
5211(1) Pour la définition des lignes, voir l'état E 1 : garanties individuelles et garanties collectives au sens des catégories et sous-catégories comptables de l'état C 1. (2) Catégories comptables de l'état C 4. (3) Primes émises : ligne L5 des C 1 vie et non-vie. (4) Prestations payées : en vie sinistres et capitaux payés + versements périodiques de rentes payés + rachats payés (lignes L10 + L11 + L12 du C 1 vie) et en non-vie sinistres payés + versements périodiques de rentes payés - recours encaissés (lignes L10 + L11 - L12 du C 1 non-vie). (5) Les colonnes données en susbtitution ne concernent que les mutuelles. Pour les sociétés d'assurance et les institutions de prévoyance, ne renseigner que les colonnes non données en substitution.
5212
5213Etat E 3 : frais de soins et indemnités journalières payés au cours de l'exercice
5214
5215Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 3 frais de soins et indemnités payés au cours de l'exercice :
5216
5217\- les entreprises d'assurance proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
5218
5219\- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
5220
5221\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale.
5222
5223Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5224
5225Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
5226
5227Tableau A. - Données techniques relatives aux garanties frais de soins issues des systèmes de gestion. -
5228
5229Données qui doivent être cohérentes avec la ligne 01 de l'état E 2 et les lignes 10-12 de l'état E 4
5230
5231Vous pouvez consulter le modèle dans le JO n° 100 du 29/04/2011 texte numéro 16
5232
5233(1) Importance des opérations prises en compte dans ce tableau en pourcentage des sinistres payés nets de recours (lignes 10-12 de l'état E 4). Ne concerne que les organismes pour lesquels les données par type de prestations ne sont pas centralisées et ne sont que partiellement disponibles (remontées des données non exhaustives des courtiers d'assurance). Pour les autres organismes, les taux doivent être en théorie égaux à 100 %. (2) Les frais d'hospitalisation incluent le forfait journalier hospitalier, le ticket modérateur des journées et des actes, les honoraires et prescriptions en activité libérale. (3) Ligne à renseigner dans la mesure où ces versements pour hébergement des soins de longue durée (SLD), chambres particulières, lits accompagnant... font partie des prestations frais de soins de l'organisme complémentaire. Ces versements sont en effet exclus du champ des comptes de la santé. (4) Honoraires médicaux, y compris sages-femmes et frais de déplacement. (5) Actes d'auxiliaires médicaux, y compris frais de déplacement. (6) Analyses médicales. (7) Ligne à renseigner dans la mesure où les versements pour hébergement en cures thermales font partie des prestations frais de soins de l'organisme complémentaire. Ces versements sont en effet exclus du champ des comptes de la santé. (8) VSL : véhicule sanitaire léger. (9) VHP : véhicule pour handicapé physique. (10) Prestations incluses dans les frais de soins non comptabilisées dans les rubriques précédentes (par exemple, forfait naissance, prévention, médecine alternative, aides diverses...).
5234
5235Tableau B. - Données techniques relatives aux garanties incapacité de travail
5236
5237issues des systèmes de gestion. - Données qui doivent être cohérentes avec la ligne 02 de l'état E 2
5238
5239| PRESTATIONS PAYÉES NETTES DE RECOURS DU RISQUE incapacité de travail (indemnités journalières) Données techniques issues des systèmes de gestion (en milliers d'euros)|
5240OPÉRATIONS DIRECTES EN FRANCE
5241---|---|---
5242
5243Individuelles | Collectives
5244
5245|
5246Total
5247
524831|
5249Indemnités journalières maladie|
5250| |
525132|
5252Indemnités journalières maternité|
5253| |
525433|
5255Indemnités journalières accidents du travail-maladie professionnelle|
5256| |
525734| Total des indemnités journalières payées nettes de recours (L31 + L32 + L33)|
5258| |
5259
5260
5261
5262Etat E 4 : résultat technique en frais de soins
5263
5264Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 4 résultat technique en frais de soins :
5265
5266\- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
5267
5268\- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 203, 211, 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
5269
5270\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17.
5271
5272Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5273
5274Cet état comporte les colonnes suivantes :
5275
5276\- frais de soins : contrats individuels non donnés en substitution (catégorie 201 de l'état C 4 défini à l'article A. 344-10 du code des assurances ; catégories 2011 et 2031 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ; catégorie 201 de l'état C 4 défini à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale) ;
5277
5278\- frais de soins : contrats individuels donnés en substitution (catégories 2012 et 2032 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 du code de la mutualité) ;
5279
5280\- frais de soins : contrats collectifs non donnés en substitution (catégories 211 et 213 de l'état C 4 défini à l'article A. 344-10 du code des assurances, catégories 2111 et 2131 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 ; catégories 211 et 213 de l'état C 4 défini à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale) ;
5281
5282\- frais de soins : contrats collectifs donnés en substitution (catégories 2112 et 2132 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5).
5283
5284Les lignes de cet état correspondent strictement à celles de l'état C 1 dommages corporels telles que définies à l'article A. 344-10 du code des assurances ; à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ; et à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale.
5285
5286Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
5287
5288Etat E 5 : compléments CMU, taxe sur les conventions
5289
5290d'assurance et gestion d'un régime obligatoire santé
5291
5292Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 5 compléments CMU, taxe sur les conventions d'assurance et gestion d'un régime obligatoire santé :
5293
5294\- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
5295
5296\- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 203, 211, 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
5297
5298\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17.
5299
5300Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5301
5302Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
5303
5304
5305|
5306NUMÉRO DU POSTE
5307
5308du plan comptable (*)
5309|
5310MONTANT
5311
5312(en milliers d'euros)
5313
5314---|---|---
5315
5316Gestion d'un régime obligatoire de base
5317
5318Produits de gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie
5319
5320Charges de gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie
5321|
5322
5323|
5324
5325
5326
5327CMU
5328
5329Participation légale reçue et à recevoir au titre de la CMU
5330
5331Participation légale reçue et à recevoir au titre de l'ACS
5332
5333Prestations santé versées et à verser aux bénéficiaires de la CMU
5334
5335Contribution versée au fonds CMU (taxe à partir de janvier 2011)
5336|
5337
5338|
5339
5340
5341
5342Taxe sur les conventions d'assurance
5343
5344Montant de la taxe
5345|
5346
5347|
5348
5349
5350
5351(*) Numéro du poste du plan comptable dans lequel l'opération est enregistrée (postes de classe 4,6 ou 7 selon le cas).
5352
5353**Article LEGIARTI000024267094**
51745354
51755355CRITÈRES MÉDICAUX UTILISÉS POUR LA DÉFINITION DES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE OUVRANT DROIT À LA SUPPRESSION DE LA PARTICIPATION DE L'ASSURÉ AU TITRE DE L'ARTICLE L. 322-3 (3°) DU CODE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE
51765356
@@ -5470,31 +5650,7 @@ Ces cas relèvent de l'exonération du ticket modérateur tant que leur prise en
54705650
54715651L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
54725652
547312\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée hypertension artérielle sévère
5474
5475L'exonération du ticket modérateur pour hypertension artérielle sévère est accordée devant l'existence de deux des trois constatations suivantes :
5476
54771° Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle en l'absence du traitement a été égale ou supérieure à 180 mmHg (pression artérielle systolique/ PAS) et/ ou 110 mmHg (pression artérielle diastolique/ PAD) à trois consultations successives, sauf contexte d'urgence, qu'il y ait ou non des signes cliniques ou paracliniques de retentissement tels que ceux décrits ci-dessous ;
5478
54792° Attestation par le médecin traitant que la pression artérielle quoique inférieure à 180 mmHg (PAS) et/ ou à 110 mmHg (PAD) a été supérieure à 140 mmHg (PAS) et/ ou 90 mmHg (PAD), à plusieurs consultations successives espacées de plusieurs semaines ou que le diagnostic d'HTA a été confirmé par automesure ou mesure ambulatoire et qu'elle est associée à au moins l'un des signes de retentissement organiques suivants :
5480
5481\- hypertrophie ventriculaire gauche et/ ou ischémie myocardique ;
5482
5483\- insuffisance coronarienne ;
5484
5485\- microalbuminurie à 30 mg/ j ou 20 mg/ l ;
5486
5487\- insuffisance rénale (DFG ¸ 60 ml/ min) ou protéinurie ¹ 500 mg/ j ;
5488
5489\- accident ischémique transitoire (AIT) ou accident vasculaire cérébral (AVC) ;
5490
5491\- hémorragies ou exsudats à l'examen du fond d'œil (stade III) ou œdème papillaire (stade IV) ;
5492
5493\- artériopathie des membres inférieurs et aorto-iliaque ;
5494
54953° Prescription continue depuis trois mois, de trois classes d'antihypertenseurs au moins, reconnus comme tels par les commissions compétentes, et prescrits chacun à la dose quotidienne optimale.
5496
5497L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable.
565312\. (Paragraphe supprimé)
54985654
5499565513\. Critères médicaux utilisés pour la définition de l'affection de longue durée maladie coronaire
55005656
Article LEGIARTI000023927835 L5818→5974
58185974
58195975\- ou, en l'absence de preuve directe, un faisceau d'arguments cliniques, radiologiques ou biologiques convergents et emportant la décision médicale.
58205976
5821L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable dès lors que la poursuite d'une thérapeutique lourde ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements, notamment l'usage permanent d'appareillages, sont nécessaires.
5977L'exonération initiale est accordée pour une durée de cinq ans, renouvelable dès lors que la poursuite d'une thérapeutique ou la prise en charge diagnostique et thérapeutique des séquelles liées à la maladie ou aux traitements, notamment l'usage permanent d'appareillages, sont nécessaires.
58225978
58235979Toute récidive ou apparition d'une séquelle tardive grave dont le lien de causalité avec le traitement est établi conduit à la reprise de l'exonération du ticket modérateur.
5824
5825**Article LEGIARTI000023927835**
5826
5827Eléments statistiques relatifs à la protection sociale complémentaire
5828
5829Etat E 1 : personnes assurées, couvertes
5830
5831et bénéficiaires par type de garanties
5832
5833Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 1 personnes assurées, couvertes et bénéficiaires par type de garanties :
5834
5835Les entreprises d'assurance pratiquant des opérations visées aux 1° et 2° de l'article L. 310-1 du code des assurances et celles pratiquant des opérations relevant de la branche 16 a) définie à l'article R. 321-1 du code des assurances :
5836
5837\- les mutuelles et unions ;
5838
5839\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance.
5840
5841Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5842
5843Vous pouvez consulter le modèle dans le JO n° 100 du 29/04/2011 texte numéro 16
5844
5845(1) Garanties individuelles et garanties collectives au sens des catégories et sous-catégories comptables de l'état C 1. Pour les mutuelles, y compris celles des mutuelles substituées. (2) Les personnes assurées : pour les mutuelles, les membres participants visés dans l'article L. 114-1 du code de la mutualité (y compris ceux des mutuelles substituées) ; pour les institutions de prévoyance, les membres participants visés dans les premier et deuxième alinéas de l'article L. 931-3 du code de la sécurité sociale ; pour les sociétés d'assurance, en individuel, les assurés visés dans l'article L. 112-4 du code des assurances et, en collectif, les adhérents visés dans l'article L. 141-1 du code des assurances. Les personnes couvertes : les personnes assurées et leurs ayants droit. (3) Importance des opérations prises en compte dans ce tableau en pourcentage des primes nettes totales (ligne 22, état E 2). Ne concerne que les organismes pour lesquels les données par type de garanties ne sont pas centralisées et ne sont que partiellement disponibles (remontées des données non exhaustives des courtiers d'assurance). Pour les autres organismes, les taux doivent être en théorie égaux à 100 %. (4) Ensemble des garanties frais de soins prises en compte dans les catégories 201, 211 et 213 de l'état C 4 défini en annexe à l'article A 344-10 du code des assurances et en annexe à l'article A 931-11-7 du code de la sécurité sociale, et sous les codifications 201, 203, 211 et 213 de l'état C 4 défini en annexe à l'article A 114-5 du code de la mutualité. Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. (5) Ensemble des garanties autres dommages corporels - hors contrats emprunteurs prises en compte dans les catégories 202, 212 et 214 de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances, en annexe à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale, et en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité. Ces garanties peuvent être les garanties principales du contrat ou être complémentaires à une autre garantie. (6) Les contrats emprunteurs (garanties au titre de l'invalidité-incapacité : garanties au titre du décès ; garanties au titre de la perte d'emploi) sont exclus du décompte. (7) Cf. article L. 341-4 du code de la sécurité sociale. (8) Maintien de couverture sans condition de période probatoire ni d'examen ou questionnaire médicaux pour les anciens salariés, cf. article de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989. (9) Hors contrats d'épargne qui prévoient une option dépendance en cas de sortie sous forme de rente, mais dont l'option n'est pas souscrite. (10) Garanties des catégories comptables 20/21 non comptabilisées dans les autres rubriques de façon à couvrir l'intégralité des garanties enregistrées dans les catégories comptables 20/21 - hors contrats emprunteurs. (11) Cf. article L. 341-4 du code de la sécurité sociale, troisième alinéa : invalides qui, étant absolument incapables d'exercer une profession, sont, en outre, dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie. (12) Sont incluses dans cette ligne les garanties obsèques . (13) Nombre de bénéficiaires pour la retraite supplémentaire : bénéficiaires de prestations en rentes viagères et en rentes versées en une seule fois (VFU), de sorties en capital et de rachats. (14) Dont REPMA, ancien PER Balladur , et autres régimes de retraite supplémentaire ne pouvant pas être comptabilisés comme articles 39, 82 ou 83. (15) Le total AVEC double compte correspond au nombre de garanties proposées tandis que le total SANS double compte correspond au nombre de contrats ou personnes couvertes. Ainsi, une personne cotisant pour deux types de garanties (par exemple, pour frais de soins et pour invalidité-incapacité , sera comptée deux fois avec double compte, alors qu'elle ne sera comptée qu'une seule fois sans double compte).
5846
5847Etat E 2 : primes et prestations par type de garanties
5848
5849Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 2 primes et charges de prestations par type de garanties :
5850
5851\- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations visées aux 1° et 2° de l'article L. 310-1 du code des assurances et celles pratiquant des opérations relevant de la branche 16 a) définie à l'article R. 321-1 du code des assurances ;
5852
5853\- les mutuelles et leurs unions ;
5854
5855\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance.
5856
5857Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5858
5859Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
5860
5861Vous pouvez consulter le modèle dans le JO n° 100 du 29/04/2011 texte numéro 16
5862
5863(1) Pour la définition des lignes, voir l'état E 1 : garanties individuelles et garanties collectives au sens des catégories et sous-catégories comptables de l'état C 1. (2) Catégories comptables de l'état C 4. (3) Primes émises : ligne L5 des C 1 vie et non-vie. (4) Prestations payées : en vie sinistres et capitaux payés + versements périodiques de rentes payés + rachats payés (lignes L10 + L11 + L12 du C 1 vie) et en non-vie sinistres payés + versements périodiques de rentes payés - recours encaissés (lignes L10 + L11 - L12 du C 1 non-vie). (5) Les colonnes données en susbtitution ne concernent que les mutuelles. Pour les sociétés d'assurance et les institutions de prévoyance, ne renseigner que les colonnes non données en substitution.
5864
5865Etat E 3 : frais de soins et indemnités journalières payés au cours de l'exercice
5866
5867Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 3 frais de soins et indemnités payés au cours de l'exercice :
5868
5869\- les entreprises d'assurance proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
5870
5871\- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
5872
5873\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 20 et 21 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale.
5874
5875Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5876
5877Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
5878
5879Tableau A. - Données techniques relatives aux garanties frais de soins issues des systèmes de gestion. -
5880
5881Données qui doivent être cohérentes avec la ligne 01 de l'état E 2 et les lignes 10-12 de l'état E 4
5882
5883Vous pouvez consulter le modèle dans le JO n° 100 du 29/04/2011 texte numéro 16
5884
5885(1) Importance des opérations prises en compte dans ce tableau en pourcentage des sinistres payés nets de recours (lignes 10-12 de l'état E 4). Ne concerne que les organismes pour lesquels les données par type de prestations ne sont pas centralisées et ne sont que partiellement disponibles (remontées des données non exhaustives des courtiers d'assurance). Pour les autres organismes, les taux doivent être en théorie égaux à 100 %. (2) Les frais d'hospitalisation incluent le forfait journalier hospitalier, le ticket modérateur des journées et des actes, les honoraires et prescriptions en activité libérale. (3) Ligne à renseigner dans la mesure où ces versements pour hébergement des soins de longue durée (SLD), chambres particulières, lits accompagnant... font partie des prestations frais de soins de l'organisme complémentaire. Ces versements sont en effet exclus du champ des comptes de la santé. (4) Honoraires médicaux, y compris sages-femmes et frais de déplacement. (5) Actes d'auxiliaires médicaux, y compris frais de déplacement. (6) Analyses médicales. (7) Ligne à renseigner dans la mesure où les versements pour hébergement en cures thermales font partie des prestations frais de soins de l'organisme complémentaire. Ces versements sont en effet exclus du champ des comptes de la santé. (8) VSL : véhicule sanitaire léger. (9) VHP : véhicule pour handicapé physique. (10) Prestations incluses dans les frais de soins non comptabilisées dans les rubriques précédentes (par exemple, forfait naissance, prévention, médecine alternative, aides diverses...).
5886
5887Tableau B. - Données techniques relatives aux garanties incapacité de travail
5888
5889issues des systèmes de gestion. - Données qui doivent être cohérentes avec la ligne 02 de l'état E 2
5890
5891| PRESTATIONS PAYÉES NETTES DE RECOURS DU RISQUE incapacité de travail (indemnités journalières) Données techniques issues des systèmes de gestion (en milliers d'euros)|
5892OPÉRATIONS DIRECTES EN FRANCE
5893---|---|---
5894
5895Individuelles | Collectives
5896
5897|
5898Total
5899
590031|
5901Indemnités journalières maladie|
5902| |
590332|
5904Indemnités journalières maternité|
5905| |
590633|
5907Indemnités journalières accidents du travail-maladie professionnelle|
5908| |
590934| Total des indemnités journalières payées nettes de recours (L31 + L32 + L33)|
5910| |
5911
5912
5913
5914Etat E 4 : résultat technique en frais de soins
5915
5916Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 4 résultat technique en frais de soins :
5917
5918\- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
5919
5920\- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 203, 211, 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
5921
5922\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17.
5923
5924Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5925
5926Cet état comporte les colonnes suivantes :
5927
5928\- frais de soins : contrats individuels non donnés en substitution (catégorie 201 de l'état C 4 défini à l'article A. 344-10 du code des assurances ; catégories 2011 et 2031 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ; catégorie 201 de l'état C 4 défini à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale) ;
5929
5930\- frais de soins : contrats individuels donnés en substitution (catégories 2012 et 2032 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 du code de la mutualité) ;
5931
5932\- frais de soins : contrats collectifs non donnés en substitution (catégories 211 et 213 de l'état C 4 défini à l'article A. 344-10 du code des assurances, catégories 2111 et 2131 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5 ; catégories 211 et 213 de l'état C 4 défini à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale) ;
5933
5934\- frais de soins : contrats collectifs donnés en substitution (catégories 2112 et 2132 de l'état C 4 défini à l'article A. 114-5).
5935
5936Les lignes de cet état correspondent strictement à celles de l'état C 1 dommages corporels telles que définies à l'article A. 344-10 du code des assurances ; à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ; et à l'article A. 931-11-17 du code de la sécurité sociale.
5937
5938Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
5939
5940Etat E 5 : compléments CMU, taxe sur les conventions
5941
5942d'assurance et gestion d'un régime obligatoire santé
5943
5944Les organismes d'assurance visés ci-dessous établissent un état E 5 compléments CMU, taxe sur les conventions d'assurance et gestion d'un régime obligatoire santé :
5945
5946\- les entreprises d'assurance pratiquant des opérations proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 344-10 du code des assurances ;
5947
5948\- les mutuelles et unions proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 203, 211, 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 114-5 du code de la mutualité ;
5949
5950\- les institutions de prévoyance et les unions d'institutions de prévoyance proposant des garanties ventilées sous les codifications 201, 211 et 213 au sens de l'état C 4 défini en annexe à l'article A. 931-11-17.
5951
5952Cet état doit être établi conformément au modèle ci-après.
5953
5954Les montants sont arrondis au millier d'euros le plus proche et exprimés en milliers d'euros.
5955
5956
5957|
5958NUMÉRO DU POSTE
5959
5960du plan comptable (*)
5961|
5962MONTANT
5963
5964(en milliers d'euros)
5965
5966---|---|---
5967
5968Gestion d'un régime obligatoire de base
5969
5970Produits de gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie
5971
5972Charges de gestion d'un régime obligatoire d'assurance maladie
5973|
5974
5975|
5976
5977
5978
5979CMU
5980
5981Participation légale reçue et à recevoir au titre de la CMU
5982
5983Participation légale reçue et à recevoir au titre de l'ACS
5984
5985Prestations santé versées et à verser aux bénéficiaires de la CMU
5986
5987Contribution versée au fonds CMU (taxe à partir de janvier 2011)
5988|
5989
5990|
5991
5992
5993
5994Taxe sur les conventions d'assurance
5995
5996Montant de la taxe
5997|
5998
5999|
6000
6001
6002
6003(*) Numéro du poste du plan comptable dans lequel l'opération est enregistrée (postes de classe 4,6 ou 7 selon le cas).
Article LEGIARTI000023458817 L78→78
7878
7979II.-Les actes médicaux et examens biologiques donnant droit à la suppression de la participation de l'assuré sont prescrits par le médecin traitant sur la base, lorsqu'ils existent, des référentiels élaborés par la Haute Autorité de santé, ou élaborés conjointement par la Haute Autorité de santé et l'Institut national du cancer pour les affections cancéreuses. La mention " suivi post-ALD " doit figurer sur l'ordonnance mentionnée à l'article [R. 161-45 ](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746774&dateTexte=&categorieLien=cid)et sur la feuille de soins mentionnée à l'article [R. 161-40](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006746760&dateTexte=&categorieLien=cid).
8080
81**Article LEGIARTI000023458817**
81**Article LEGIARTI000024267096**
8282
83La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article [L. 322-3](/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006073189&idArticle=LEGIARTI000006742482&dateTexte=&categorieLien=cid), est établie ainsi qu'il suit :
83La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse susceptibles d'ouvrir droit à la suppression de la participation des assurés sociaux aux tarifs servant de base au calcul des prestations en nature de l'assurance maladie, en application du 3° de l'article L. 322-3, est établie ainsi qu'il suit :
8484
8585-accident vasculaire cérébral invalidant ;
8686
@@ -104,8 +104,6 @@ La liste des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique
104104
105105-hémophilies et affections constitutionnelles de l'hémostase graves ;
106106
107-hypertension artérielle sévère ;
108
109107-maladie coronaire ;
110108
111109-insuffisance respiratoire chronique grave ;